В клинической картине посттравматической гидроцефалии сочетается симптоматика, связанной непосредственно с имевшейся черепно-мозговой травмой, и симптомы, привнесенные гидроцефалией [4,5,21]. На первый план может выходить замедление темпов восстановления сознания, нарастание психопатологической симптоматики, триада Хакима-Адамса (отдельные симптомы или полностью), цефалгический синдром. Диагноз посттравматической гидроцефалии клинико-нейровизуализационный.
При неврологическом обследовании оцениваются общемозговые проявления ПТГЦ с определением уровня сознания (от ясного до грубого его угнетения), а также, симптомы, характерные для гипертензионно-гидроцефального синдрома: тошнота, рвота, головная боль.
Очаговая симптоматика в основном является следствием перенесенной черепномозговой травмы и усугубляется развивающейся гидроцефалией. Наиболее часто она представлена разнообразными двигательным нарушениями, которые нередко регрессируют после проведения шунтирующих операций. Стволовая симптоматика (спонтанный нистагм, ограничение движений глазных яблок, дисфагия и т.п.) также является следствием перенесенных первичных повреждений мозга, которые могут усиливаться с развитием гидроцефалии. Прогрессия заболевания может приводить к появлению новых симптомов, в основном, с уровня среднего мозга и задней черепной ямки. Подкорковый синдром проявляется обеднением движений, скованностью, тремором, изменением мышечного тонуса. Нарушения статики и походки являются одними из ведущих в клинической картине гидроцефалии и проявляются характерными нарушениями походки («прилипание стоп к полу»). Речевые нарушения часто наблюдаются у пациентов с ПТГЦ и, как правило, отражают первичное травматическое повреждение мозга. Одним из наиболее характерных симптомов гидроцефалии является нарушение функции тазовых органов.
Сочетание когнитивных и мнестических нарушений, нарушений походки и недержания мочи составляют Триада Хакима-Адамса[25]. По наблюдениям Института Нейрохирургии, триада Хакима-Адамса в развернутом виде проявилась только у 10,5% пациентов с ПТГЦ, чаще ее слагаемые сочетались с иной симптоматикой.
Нейроофтальмологическая картина обусловлена формой ПТГЦ, при обструктивной и открытой гипертензионной ПТГЦ могут наблюдаться застойные диски зрительных нервов. При длительном течения заболевания и отсутствии своевременного лечения может развиваться нисходящая атрофия зрительных нервов с побледнением их дисков на глазном дне.
Психопатологическая симптоматика. Те или иные психические нарушения обнаруживаются почти у всех пациентов с ПТГЦ и почти в половине случаев они являются ведущими. Для оценки изменений и восстановления сознания сотрудниками нейропсихиатрической группы Института Нейрохирургии предложена классификация нарушений сознания (Доброхотова Т.А., Зайцев О.С., Царенко С.В. 1993, 1994, 2012):
0. Вегетативный статус
1. Акинетический мутизм
2. Мутизм с эмоциональными реакциями
3. Мутизм с пониманием речи
4. Дезинтеграция речи
5. Амнестическая спутанность
6. Мнестическая и когнитивная недостаточность
7. Психоподобный синдром
8. Неврозоподобный синдром.
Предложенная классификация позволяет учитывать даже небольшие, но существенные изменения в состоянии пациента и представляет собой последовательные стадии восстановления сознания после длительной комы [3]. В группе больных, оперированных по поводу ПТГЦ в НИИ Нейрохирургии у 49% ведущим синдромом была именно психопатологическая симптоматика или нарушения сознания.
Нейропсихологическое исследование с проведением тестирования используется у пациентов с достаточно высоким уровнем восстановления психических функций после ЧМТ для оценки когнитивных и мнестических нарушений [30]. Само по себе тестирование позволяет лишь оценить степень тех или иных нарушений и имеет диагностическое значение при динамическом обследовании после пробы с выведением ликвора. Исследования нарушений походки часто имеют ограниченное значение у пациентов с ПТГЦ ввиду тяжести их состояния. По возможности оценивается темп ходьбы (время прохождения определенного расстояния), характер походки.
Вариабельность клинической картины, возможные сочетания разных синдромов и других последствий черепно-мозговой травмы определяют необходимость применения современных методов нейровизуализации и инструментальных тестов [36,46].
Данные методов нейровизуализации. Для определения вентрикуломегалии показано выполнение КТ или МРТ головы. Характерная для ПТГЦ картина -баллонообразное расширение боковых и III желудочка с областями трансэпендимарной абсорбции ликвора и сдавлением субарахноидальных пространств (при нормотензивной характере гидроцефалии эти признаки варьируют в своей выраженности) см. Рис.1, 2 . Для оценки проходимости ликворных пространств используется магнитно-резонансная цистернография (режимы Fiesta, CISS), а также, фазово-контрастная МРТ [11,12,24,45,46]. Диагностическое значение фазово-контрастной МРТ (ФК-МРТ) с кардиосинхронизацией в настоящее время дискутируется [11,12]. В ряде случаев, при отсутствии явных признаков окклюзии и стеноза водопровода, ФК-МРТ может оказывать решающее значение в определении окклюзии и показаний к хирургическому лечению гидроцефалии.
&hide_Cookie=yes)
Рис.1-2. КТ и МРТ-картина ПТГЦ. Выраженное расширение желудочковой системы, сдавление субарахноидальных пространств по конвексу затылочных долей, зоны транспэнедимарной абсорбции ликвора в проекции передних рогов боковых желудочков.
Для количественной оценки выраженности расширения желудочков в клинической практике наиболее часто пользуются двумя простыми в применении планиметрическими критериями гидроцефалии, чувствительность которых достоверно высока [40]:
1. Индекс Эванса (ИЭ): отношение максимального расстояния между наружними стенками передних рогов боковых желудочков (А) к максимальному расстоянию между внутренними костными пластинками на том же уровне (В) - см.Рис.3. В норме < 0,3. Изначально был предложен для оценки состояния желудочковой системы при пневмоэнцефалографии, но оказался удобным и при КТ.
2. Соотношение передних и задних рогов боковых желудочков - отношение суммы расстояния между наружними стенками передних и задних рогов (А+В) к максимальному расстоянию между внутренними костными пластинками на том же уровне (С) см.Рис.4. В норме этот индекс < 0,42.