Цель лечения - полное рассасывание хронической субдуральной гематомы вместе с капсулой и исцеление больных.
Показания для госпитализации:
Все больные с установленным диагнозом: хроническая субдуральная гематома подлежат госпитализации в нейрохирургический стационар.
Показания для хирургического лечения ХСГ
При показаниях к оперативному лечению ХСГ учитываются: клиническое состояние пациента, оцениваемое пофазными характеристиками, результаты КТ-МРТ, представляющих данные о плотностных характеристиках ХСГ, ее размерах, локализации, дислокационных изменениях мозга, и другие показатели. При этом давность дооперационных КТ-МРТ исследований не должна превышать двух недель.
Абсолютные показания для хирургии ХСГ:
- пребывание больных в фазах клинической декомпенсации;
- угрожающие признаки масс-эффекта ХСГ по данным КТ-МРТ.
Относительные показания:
- пребывание больных в фазах клинической компенсации или субкомпенсации;
- небольшие размеры ХСГ без значимых клинических и КТ-МРТ дислокационных изменений.
В ряде случаев при стабильном компенсированном состоянии больного возможно динамическое наблюдение, а при положительной динамике (клиническая картина, КТ-МРТ данные) не исключается и консервативная тактика.
Решение вопроса о хирургическом лечении тесно связано с выбором метода оперативного вмешательства. Согласно современной концепции, в основу стратегии хирургии ХСГ, в первую очередь, должны быть заложены принципы безопасности и минимальной травматичности метода (12, 51, 70, 74, 76).
Предпочтение отдается методам опорожнения ХСГ через фрезевое отверстие или посредством twist-drill краниостомии с последующим закрытым наружным дренированием. Показания к ним и положительные результаты при их использовании в большинстве случаев определяются структурой ХСГ и плотностными характеристиками ее содержимого (по дооперационным нейровизуализационным данным). При гиподенсивных, изоденсивных и гетероденсивных гематомах минимально инвазивная хирургия оптимальна для лечения ХСГ во всех возрастных группах и в любой клинической фазе заболевания.
Таким образом, минимально инвазивная хирургии ХСГ показана при:
- содержимом гематомы в виде жидкости или в сочетании жидкость/свертки;
- однокамерном или двухкамерном строении ХСГ.
Главный довод сторонников трепанации черепа - возможность максимально полного удаления капсулы гематомы для предупреждения развития эпилептических припадков. Однако использование КТ и МРТ контроля показало резорбцию капсулы ХСГ и после щадящих операций.
Катамнестические исследования после дренирования ХСГ на глубину до 10 лет и более не обнаружили возникновения судорожных припадков во всех наблюдениях при оставленной капсуле гематомы (2).
Проведение краниотомии в хирургии ХСГ обоснованно только при:
1. содержимом гематомы в виде плотных свертков крови или ее кальцификации;
2. многокамерном строении с мощными трабекулами, занимающими значительную часть объема гематомы;
3. рецидиве гематомы после нескольких попыток ее дренирования.
Таким образом, современная стратегия хирургии ХСГ основывается на приоритете дренирующих методов лечения (1, 65). Согласно выводам Lind C.R. et al., T. Santarius et al., установка субдурального дренажа при дренировании ХСГ через фрезевое отверстие позволяет снизить риск повторных операций (22, 32).
J. Soleman, et al. в своём исследовании (66) приводят следующие рекомендации:
1) предпочтительным хирургическим методом лечения является эвакуация гематомы через фрезевое отверстие (burr-hole краниостомия), т.к. она позволяет снизить число осложнений у большинства пациентов (рекомендация типа С);
2) у пациентов с высоким риском оптимальным методом лечения может быть прикроватная twist-drill краниостомия (рекомендация типа С);
3) ХСГ со значительной толщиной капсулы может быть эвакуирована с помощью краниостомии (рекомендация типа С);
4) количество фрезевых отверстий (одно или два) не влияет на скорость и качество дренирования (рекомендация типа С);
5) использование промывания полости гематомы не влияет на смертность; роль в снижении числа рецидивов неизвестна (рекомендация типа С);
6) использование закрытого наружного дренирования приводит к значительному снижению числа рецидивов (рекомендация типа А);
7) использование поднадкостничного дренажа даёт такие же результаты, как и использование субгалеального дренажа (рекомендация типа С);
8) ранняя послеоперационная мобилизация может привести к росту числа рецидивов, но также может способствовать предотвращению осложнений, вызванных длительной иммобилизацией (рекомендации типа А существуют как для ранней, так и для поздней мобилизации).
Данные рекомендации, а также рекомендации по медикаментозной терапии ХСГ обобщены в таблице 1.
Таблица 1. Рекомендации по хирургическому и медикаментозному лечению ХСГ.
| | Рекомендация | Тип рекоменации | Исследования |
| Метод хирургического лечения | 1) burr-hole краниостомия (удаление гематомы через фрезевое отверстие) - метод «первого выбора» в большинстве случаев; 2) twist-drill краниостомия -применяется у пациентов с высоким риском; 3) краниотомия -метод «последнего выбора», применяется в остром периоде, при выявлении значительной толщины капсулы гематомы, рецидивирующих гематомах, при кальцификации содержимого гематомы | В и С | Коновалов А.Н. (2) Weigel et al. (78) Santarius et al. (64) Lega et al. (44) Ducruet et al. (22) |
| Количество фрезевых отверстий | Одно или два (нет существенного влияния на скорость и качество дренирования) | С | Taussky et al. (71) Han et al. (32) Kansal et al. (38) Belkhair et al. (9) |
| Промывание полости гематомы | Безопасно; может способствовать снижению рецидивов, особенно при twistdrill краниостомии. | В и С | Коновалов А.Н. (2) Ram et al. (60) Hennig et al. (33) Aoki et al. (7) |
| У становка дренажа | Приводит к значительному снижению рецидивов. | А | Santarius et al. (65) |
| Положение дренажа | Субпериостально (риск рецидива как и при субдуральной установке дренажа, но меньше количество осложнений) | В | Kaliaperumal et al. (37) Bellut et al. (10) Zumofen et al. (83) Gazzeri et al. (27) |
| Послеоперационная мобилизация пациента | Нет достоверных исследований о преимуществе ранней или поздней мобилизации | А | Abouzari et al. (6) Kurabe et al. (42) |
| Отмена антикоагулянтной терапии | Быстрая отмена с использованием концентрированного протромбинового комплекса и витамина К | С | Woo et al. (79) |
| Возобновление антикоагулянтной терапии | Через 72 часа у пациентов с высоким риском; при фибриляции предсердий - оценка по шкалам HAS-BLED и CHA2DS2-VASc. | В С | Kawamata et al. (39) Yeon et al. (82) Chari et al. (17) |
| Отмена антиагрегантной терапии | Прекрашение - за 7 дней до операции. В неотложных случаях - трансфузия тромбоцитов, десмопрессин. | С | Mascarenhas et al. (52) Ranucci et al. (61) |
| Возобновление антиагрегантной терапии | Нет рекомендаций; наблюдение от случая к случаю | С | Forster et al. (25) Rust et al. (63) Torihashi et al. (72) |
| Противосудорожные средства | Не применяются, за исключением пациентов с высоким риском (например, алкоголики), а также у пациентов с припадками. | С | Ducruet et al. (22) Hirakawa et al. (34) Grobelny et al. (29) |