С целью ВСР при ИИ могут применяться такие методики, как:
1. Селективная интраартериальная инфузия тромболитических препаратов (ИАТТ)
2. Разрушение и фрагментация тромба микропроводником
3. Внутрисосудитая тромбэктомия (тромбоэмболэктомия) (ВСТЭ)
1.1. Механическая тромбэкстракция (МТЭ)
1.2. Тромбаспирация (ТА)
4. Балонная ангиопластика со стентированием
Перечисленные способы могут применяться как самостоятельно, так и одновременно с ВТТ или после нее.
Такие методики, как фибринолиз в сочетании с внутрисосудистым ультразвуком [21] или частичная внутрисосудистая окклюзия просвета аорты [22] не подтвердили свою эффективность в клинических исследованиях.
Интраартериальная тромболитическая терапия
Рекомендация (B)
Интраартериальная тромболитическая терапия в течение первых 6 часов может применяться для лечения пациентов с ишемическим инсультом вследствие окклюзии СМА, не являющихся кандидатами для проведения ВТТ при невозможности выполнения ВСТЭ. Оптимальный препарат и его дозировка точно не установлены.
Опция (С)
Механическое разрушение и фрагментация тромба микропроводником не рекомендуется.
Эффективность интраартеральной тромболитической терапии была оценена в ранних исследованиях по внутрисосудистому лечению ИИ - PROACT II [23] и MELT [24]. Были получены обнадеживающие результаты интраартериальной инфузии рекомбинантной проурокиназы в течение первых 6 часов ИИ, вызванного окклюзией СМА.
Методика ИАТТ [23] заключается в проведении микрокатетера с использованием микропроводника в проксимальную треть тромба, выполнении селективной ангиография через микрокатетер с последующей инфузией тромболитического препарата на протяжении 2 часов. Если позиционировать микрокатетер внутри тромба не удается, то он должен быть расположен как можно ближе к его проксимальному концу.
Через 1 час от начала инфузии выполняется селективная ангиография через микрокатетер. Если отмечается лизис проксимальной части тромба, то необходимо продвинуть микрокатетер в проксимальные отделы остающегося тромба и продолжить инфузию на протяжении еще 1 часа. Инфузию необходимо продолжать даже в тех случаях, когда тромб полностью лизирован, при этом кончик микрокатетера необходимо позиционировать в проксимальной части СМА М1.
Как показало исследование PROACT II, лечение с интраартериальным введением рекомбинантной проурокиназы с течение 6 часов от начала ОНМК по ишемическому типу, вызванного окклюзией СМА, значимо улучшало клинические исходы на 90 день. Так, реканализация обтурированной СМА при интраартериальной инфузии рекомбинантной проурокиназы была достигнута в 66% случаев (при ВТТ в 18%), а доля «хороших» (mRs 0-2) клинических исходов на 90 сутки составила 40% и 25% соответственно (p=0,04) при сопоставимой частоте симптомного внутричерепного кровоизлияния [23].
Данные метаанализа так же подтверждают более высокую эффективность ИАТТ по сравнению с ВТТ [25].
Эффективность сочетания ВТТ и ИАТТ была показана в исследованиях IMS I и IMS II [26].
Необходимо отметить, что в современных клинических исследованиях и на практике применение ИАТТ и механического разрушения тромба для лечения ИИ формально разрешено, однако из-за значительно более высокой эффективности тромбэкстракторов эти методики используются редко, лишь в исключительных случаях. В исследовании MR CLEAN [7] ИАТТ была выполнена у 1 пациента из 233 подвергшихся внутрисосудистым вмешательствам (0,4%).
Применение ИАТТ ограничено так же отсутствием рандомизированных исследований о дозировке rtPA для интраартериального введения при ИИ. В рамках исследования MR CLEAN было разрешено интраартериальное введение не более 90 мг Альтеплазы (не более 30 мг после ВТТ Альтеплазой), или не более 1.200.000 Ед урокиназы (не более 400.000 Ед после ВТТ Альтеплазой) [7].
Показанием для проведения ИАТТ, с учетом наличия более эффективных методов ВСР, является ОНМК по ишемическому типу (NIHSS 4 - 30, за исключением изолированной гемианопсии и афазии) в бассейне СМА в течение первых 6 часов у пациентов в возрасте 18 -85 лет, не являющихся кандидатами для проведения ВТТ при невозможности проведения механической тромбэкстракции [7, 23].
Противопоказания при проведения ИАТТ те же, что и для ВТТ.
Внутрисосудистая тромбэктомия
Стандарт (А)
Для выполнения внутрисосудистой тромбэктомии рекомендуется проведение механической тромбэкстракции с применением стент-ретриверов (таких как Solitaire или Trevo)
Опция (С)
Другие устройства для внутрисосудистой тромбэктомии могут использоваться по усмотрению выполняющего вмешательство специалиста, если они обеспечивают быструю, полную и безопасную реваскуляризацию в бассейне пораженной артерии
Рекомендация (B)
Внутрисосудистая тромбэктомия должна выполняться специально подготовленным специалистом, обладающим опытом выполнения внутрисосудистых вмешательств на интракраниальных сосудах ВСТЭ является наиболее перспективным и активно развивающимся направлением интервенционного лечения ишемического инсульта. Методика позволяет достичь быстрой и полной реканализации, поэтому ее терапевтическое окно для ишемического инсульта в каротидном бассейне в различных исследованиях достигает 6, 8 или даже 12 часов и превышает значения, установленные для ВТТ (4,5 часа) и ИАТТ (6 часов).
Среди устройств для МТЭ наиболее известны изделия MERCI (Concentric Medical), Catch (Balt), Trevo Pro (Stryker), Solitaire FR (EV3). Методики ТА реализуются посредством устройства Penumbra (Penumbra) и техникой ADAPT [27].
По результатам исследования SWIFT (Solitaire With the Intention For Thrombectomy) применение стент-ретривера Solitaire позволило достичь реканализации TICI 2-3 в 61% случаев, а хороший (mRs 0-2) клинический исход через 90 суток был получен у 58% пациентов при уровне 90-суточной летальности 17% [28].