Внутривенная тромболитическая терапия (ВТТ) является сегодня стандартным способом лечения больных в острейшем периоде ишемического инсульта (ИИ) при отсутствии противопоказаний [17]. Последний крупный опубликованний метаанализ, включающий в себя данные 9 ранее проведенных рандомизированных исследований (NINDS A и B, ECASS I, II и III, ATLANTIS A и B, EPITHET, IST-3 - всего 6756 пациентов) по ВТТ с применением альтеплазы показал, что ВТТ в течение 4,5 часов от начала ОНМК по ишемическому типу значимо улучшает функциональные исходы, при этом более ранее начало ВТТ приводит к увеличению пользы такой терапии [18].
Метод ВТТ применим в большинстве неврологических стационаров, не требует длительной или сложной подготовки. Для принятия решения о начале внутривенного тромболизиса необходим относительно небольшой объем клинических, инструментальных и лабораторных исследований. В то же время из-за значительного перечня противопоказаний только около 5 - 10% больных с ОНМК по ишемическому типу потенциально могут быть отобраны для этого вида лечения, а узкое терапевтическое окно предъявляет высокие требования к скорости транспортировки и обследования больного. Эффективность применения препарата выбора - рекомбинантного активатора тканевого плазминогена -зависит от уровня плазминогена сыворотки, объема и давности тромба. Помимо положительного эффекта - повышает риск геморрагических осложнений (как церебральных, так и внемозговых). Препарат обладает нейротоксичностью, имеет эффект отдачи, не сочетается с антиагрегантами и антикоагулянтами.
На результат ВТТ влияет калибр пораженного сосуда: вероятность успешной реканализации варьирует от 77% для M2 сегмента СМА до 35% при поражении ВСА [13]. Низкая способность к проникновению в тромб ограничивает эффективность ВТТ при протяженных тромбозах. Так, при протяженности тромба в M1 сегменте СМА более 8 мм вероятность успешной реканализации стремится к нулю, в то время как при протяженности до 2 мм превышает 90% [19].
При том, что реканализация является основным фактором, влияющим на благоприятный исход, анализ результатов реальной клинической практики вне рамок рандомизированных исследований дает обескураживающие данные о частоте достижения реканализации при ВТТ. Так, частота реканализации терминальной части ВСА составляет всего 4,4%, СМА М1 - 32,3%, СМА М2 - 30,8%, ОА - 4%, общая частота реканализации -21,3% [20]. Аналогичные показатели при применении различных интервенционых, прежде всего интраартериальных, способов реканализации значительно выше и составляют: для ВСА - 39,1%, СМА М1 - 43,1%, СМА М2 - 61,5%, ОА - 52% при общей частоте реканализации - 46,5% [20].
Тем не менее, ВТТ остается стандартным методом лечения пациентов с ИИ в системе сосудистых центров. Порядок проведения ВТТ регламентирован последовательными документами: Приказом МЗСР РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК» №389н от 06.07.2009г. (в редакции Приказов МЗСР РФ №44 н от 02.02.2010 и № 357н от 27.04.2011), приказом МЗ РФ №928н от 15.11.2012 “Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения”.
Показания и противопоказания к проведению ВТТ
В соответствии с «Российскими клиническими рекомендациями по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте» показания и противопоказания к проведению ВТТ определены следующим образом.
Показания к ВТТ
Проведение внутривеннои тромболитическои терапии показано пациентам с верифицированным ишемическим инсультом в случае, если время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не превышает 4,5 часов. Применение тромболитическои терапии ограничено возрастными рамками от 18 до 80 лет.
Противопоказания к ВТТ
1. Время появления первых симптомов больше 4,5 часов от начала заболевания или время появления первых симптомов инсульта не известно (например, развитие инсульта во время сна — так называемыи «ночной инсульт»).
2. Повышенная чувствительность к алтеплазе, гентамицину (остаточные следы от процесса производства).
3. Систолическое АД выше 185 мм рт. ст. или диастолическое АД выше 110 мм рт. ст. или необходимость в/в введения препаратов для снижения АД до этих границ.
4. Неировизуализационные (КТ, МРТ) признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, артериовенознои мальформации, абсцесса мозга, аневризмы церебральных сосудов.
5. Хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге
6. Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние.
7. Признаки тяжелого инсульта: клинические (балл по шкале инсульта NIH > 25), неировизуализационные (по данным КТ головного мозга и/или МРТ головного мозга в режиме ДВИ очаг ишемии распространяется на территорию более 1/3 бассейна СМА).
8. Одновременныи прием пероральных антикоагулянтов, например, варфарина при МНО >1.3
9. Применение прямых антикоагулянтов (гепарин, гепариноиды) в предшествующие инсульту 48 часов со значениями АЧТВ выше нормы.
10. Предшествующие инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течение 3 месяцев.
11. Существенныи регресс неврологическои симптоматики за время наблюдения за пациентом.
12. Лёгкие неврологические симптомы (NIH 4 балла и менее).
13. Геморрагическии инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе.
14. Инсульты любого генеза в анамнезе у больного сахарным диабетом.
15. Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовои системы за последние 3 недели.
16. Подтвержденные обострения язвеннои болезни желудка и двенадцатиперстнои кишки в течение последних 3 месяцев.
17. Обширное кровотечение в настоящее время или в течение предыдущих 6 мес;
18. Тяжелые заболевания печени, включая печеночную недостаточность, цирроз печени, портальную гипертензию (с варикозным расширением вен пищевода), активныи гепатит.
19. Острыи панкреатит.
20. Бактериальныи эндокардит, перикардит
21. Аневризмы артерии, пороки развития артерии и вен. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.
22. Новообразования с повышенным риском кровотечения
23. Большие операции или тяжелые травмы в течение последних 14 суток, малые операции или инвазивные манипуляции в последние 10 днеи.
24. Пункции некомпремируемых артерии и вен в течение последних 7 суток.
25. Длительная или травматичная сердечно-легочная реанимация (более 2 мин);