Основой инструментальной диагностики церебрального инсульта является КТ и/или МРТ головного мозга, которая должна проводиться с участием дежурного невролога в условиях отделения нейровизуализации или приемного отделения (если компьютерный томограф размещен на территории приемного отделения) в течение 40 минут после поступления больного в стационар.
Задачи нейровизуализации у кандидатов на ВТТ:
1. Уточнить связь неотложного состояния с острым нарушением мозгового кровообращения;
2. Определить показания и противопоказания к проведению системного тромболизиса (внутричерепное кровоизлияние, дислокация и выраженный цитотоксический отек)
3. Выявить патогенетический подтип ишемического инсульта, «ключевые» патогенетические механизмы острой сосудисто-мозговой недостаточности, а также признаки осложнений инсульта.
Дополнительные задачи нейровизуализации у кандидатов на ВСР:
1. Верификация окклюзионного поражения крупной вне- и / или внутричерепной артерии. Предпочтительно проведение СКТА вместе с КТ (или МРА вместе с МРТ). СЦАГ может использоваться для первичной диагностики окклюзии магистральных артерий шеи и головы при невозможности выполнения СКТА или МРА, однако такой подход является более травматичным, требует больше времени, а сам факт выполнения инвазивной манипуляции (СЦАГ) может послужить противопоказанием для проведения после нее ВТТ.
2. Оценки состояния очага ишемии и коллатерального кровотока - могут использоваться для индивидуального определения показаний к ВСР и времени ее проведения от начала ИИ.
Для реализации задачи определения патогенетического подтипа ишемического инсульта и уточнения актуальных на момент госпитализации «ключевых факторов патогенеза», в ряде случаев, требуется использование дополнительных методов инструментальной диагностики: ЭхоКГ, суточного ЭКГ/АД-мониторинга, ТКДГ-мониторинга, рентгеновской контрастной ангиографии, УЗИ внутренних органов и желез внутренней секреции.
Методы инструментальной диагностики
| Категория метода | Метод диагностики | Кратность |
| Обязательные экстренные (40 минут, выделены обязательные методы) | • КТ (обязательна при ВТТ и ВСР) • СКТА (обязательна при ВСР) • ЭКГ | - однократно - однократно - однократно, при наличии показаний - повторно |
| Обязательные плановые (необходимо выполнить в течение первых суток госпитализации, при необходимости - в динамике) | • КТ (обязательна при ВТТ и ВСР) • ЭКГ • рентгенография легких • дуплексное сканирование сосудов шеи (первые 3 часа) • транскраниальная допплерография, в т.ч. ТКД-мониторинг церебральной микроэмболии • эхокардиография | - через 24-36 ч, при наличии показаний - ранее - повторно - однократно - однократно - в режиме динамического наблюдения - однократно |
| Рекомендуемые (могут быть выполнены в течение первых-третьих суток госпитализации, выделены экстренные рекомендуемые при ВСР) | • МРТ + МРА • МР-перфузия + МРТ ДВИ ИЛИ • КТ-перфузия • дигитальная субтракционная ангиография сосудов шеи и головы • УЗИ крупных сосудов (аорта, артерии и вены конечностей) • суточный мониторинг ЭКГ и АД • УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости, органов малого таза | - однократно при поступлении/ повторно при наличии показаний - однократно - однократно - однократно - однократно |
Особенности нейровизуализации при ВСР в острейшем периоде ИИ
Стандарт (А)
До принятия решения о выполнении внутрисосудистой тромбэктомии с целью выявления окклюзии крупных церебральных артерий необходимо выполнение неинвазивных исследований магистральных артерий шеи и головы (спиральная КТ-ангиография, МР-ангиография).
Рекомендация (В)
У пациентов с ранними признаками ишемии большого объема при нативной КТ (ASPECTS менее 5) внутрисосудистая реканализация может быть не показана.
Рекомендация (В)
Способы нейровизуализации, позволяющие детально оценить состояние зоны ишемии (ядро инфаркта и пенумбру) могут использоваться для индивидуального отбора пациентов на внутрисосудистую тромбэктомию, в том числе и за пределами установленного терапевтического окна (6 часов)
Нативная компьютерная томография головного мозга
Нативная (без внутривенного контрастного усиления) КТ головного мозга позволяет выявить ранние (до 3-х часов) признаки ишемии, а так же надежно исключить внутричерепное кровоизлияние.
Ранние признаки ишемического инсульта при КТ включают ранни е признаки ишемии и признак окклюзии артерии [2-4].
Ранние признаки ишемии обусловлены развитием цитотоксического отека и проявляются в первую очередь потерей дифференциации между серым и белым веществом, которая проявляется исчезновением (1) границ ядер базальных ганглиев, (2) дифференциации между корой и белым веществом островка и (3) корой и белым веществом полушарий. Отек приводит так же к (4) сглаженности извилин головного мозга, однако этот признак является малоспецифичным.
Окклюзия интракраниальной артерии при нативной КТ проявляется симптомом «гиперденсной артерии» и может свидетельствовать о наличии в ее просвете тромботических масс. Признак описан как для средней мозговой, так и для основной артерии, однако выявляется лишь у 30-50% пациентов с окклюзией артерии. Повышение рентгеновской плотности церебральных артерий возможно так же вследствие их кальцификации, может наблюдаться при повышенном гематокрите (при этом гиперденсность билатеральна). Жировая эмболия может приводить, напротив, к симптому «гиподенсной артерии» [2-4].
Возможность выявить острую ишемию при нативной КТ существенно расширяется с применением формализованного подхода, например с использованием шкалы ASPECTS (Alberta Score Program Early CT Score) [5, 6], позволяющей количественно оценить проявления ишемии в бассейне СМА по 10-бальной топографической шкале (рисунок 1).