При обсуждении вопроса о показаниях к активным методам лечения больных с АВМ исходят из периода заболевания (геморрагический или холодный период), соотношения риска спонтанного течения заболевания и риска осложнений того или иного способа терапии. Основная проблема связана с тем, что риск смерти или неврологических осложнений в случае отказа от вмешательства растянут на десятилетия, а после операции или эмболизации они развиваются остро (после радиохирургического лечения может появиться спустя несколько месяцев или лет). Единственное рандомизированное исследование по проблеме лечения АВМ (ARUBA) показало, что риск инсульта и смерти в группе пациентов с неразорвав-шимися АВМ был достоверно (троекратно) ниже при отказе от хирургического вмешательства (10,1% против 30,7%) в течение 33 месяцев наблюдения. Частота кровоизлияний в хирургической группе была выше в 4 раза, ишемии - в 2,8 раза [57].
Различные способы эрадикации АВМ имеют отличные показатели эффективности, сроки достижения лечебного эффекта. В связи с этим, выбор лечебной тактики представляет собой сложную задачу, в решении которой значительное участие принимает сам пациент.
Конечной целью любого вида вмешательства должно быть выключение АВМ из кровотока для профилактики внутричерепных кровоизлияний. В случаях радикально неоперабельных мальформаций целью паллиативного лечения может служить редукция кровотока в фистулезной части АВМ, облитерация отдельных компартментов, несущих высокий риск разрыва, сопутствующих и интранидальных аневризм, что в совокупности может уменьшить выраженность эпилептического/псевдотуморозного синдрома, снизить риск кровоизлияния, облегчить последующее выполнение радиохирургического вмешательства. Отношение к нерадикальному выключению неоперабельной АВМ варьируют. С одной стороны, приводятся данные, свидетельствующие о низком риске разрыва АВМ IV-V градации по Spetzler-Martin до хирургического вмешательства - 1,5% в год, который возрастает до 10,4% в случае нерадикальных вмешательств, что определило отказ авторов от попыток частичного выключения АВМ, как не приводящего к снижению риска кровоизлияния и, возможно, вызывающего ухудшение естественного течения заболевания [31]. В то же время приводятся данные, свидетельствующие о том, что инициация лечения пациентов с разорвавшимися АВМ IV-V градации по Spetzler-Martin при 67% нерадикальных вмешательствах способствует снижению частоты кровоизлияний до уровня, соответствующего неразорвавшимся АВМ: с 13,9% до 5,6% в год [40]. Опыт долгосрочного наблюдения за пациентами с АВМ также свидетельствует о том, что даже частичное выключение АВМ способствует улучшению долгосрочных показателей выживаемости [46].
Выбор лечебной тактики строится на представлениях о закономерностях естественного течения заболевания и возможностях современных методов лечения АВМ: - хирургическое лечение: возможно безопасное удаление АВМ I-II и отдельных под типов III градации по Spetzler-Martin с показателями радикальности вмешательства 96%, инвалидизацией и смертностью - 7,4% [80] - эмболизация: технически возможна эмболизация АВМ практически любого размера и локализации, но радикальное выключение АВМ из кровотока достигается в 13% при инвалидизации и смертности 6,6%[80]; - радиохирургическое лечение: возможна полная облитерация мальформаций диаметром менее 3 см у 75-95% больных на установке "Гамма-нож" (на протяжении 2-5 лет). При облучении АВМ диаметром более 3 см частота облитерации составляет менее 70% [23, 75]. Стереотаксически ориентированное дистанционное облучение на линейных ускорителях позволяет облучать крупные АВМ c большей эффективностью. Средневзвешенная радикальность радиохирургии составляет 38% при инвалидизации и смертности 5,1% [80].
Наиболее радикальным методом лечения, обеспечивающим скорейшее достижение поставленной цели - эрадикации АВМ - остается микрохирургическое удаление, которое в качестве самостоятельного метода применимо только у пациентов с низким риском.
Ограничения на применения каждой из трех модальностей лечения в качестве единственного способа воздействия на АВМ у пациентов с различными сочетаниями факторов риска осложнений объясняет тот факт, что микрохирургическое удаление проводится 26% пациентов, радиохирургия - 28%, эмболизация - 3,5%. Большинство пациентов (42,5%) нуждаются в комбинированном лечении - сочетании предоперационной эмболизации с последующим микрохирургическим удалением или радиохирургией [11]. Несмотря на то, что каждый из методов имеет свой уровень риска осложнений, частота осложнений комбинированного лечения не является суммой рисков осложнений каждой модальности, напротив, каждый из этапов вмешательства направлен на предупреждение или снижение риска развития осложнений, связанных с применением следующего. Оптимальной является ситуация, при которой исход соответствует или лучше прогнозируемого для микро- или радиохирургии по отношению к АВМ конкретной градации, что достигается выбором комбинаций модальностей по принципу выбора полезных качеств каждого метода и нивелирования недостатков [66].
Оптимальным средством, позволяющим повысить «резектабельность» крупных АВМ и эффективность радиохирургических вмешательств является предоперационная эмболизация, направленная на выключение труднодоступных источников кровоснабжения и соответствующих компартментов АВМ, интранидальных аневризм и крупных фистул, уменьшение линейных размеров и объема АВМ [31].
В качестве паллиативного метода эмболизация применима при крупных, неоперабельных АВМ в целях купирования эпилептического синдрома, профилактики нарастающего неврологического дефицита, купирования болевого синдрома.
В остром периоде внутричерепного кровоизлияния из АВМ выполняются вмешательства, как правило, по жизненным показаниям, направленные на удаление внутричерепных гематом, вызывающих сдавление мозга. Симультанное удаление АВМ может быть выполнено в случаях их небольшого размера, поверхностной или иной доступной локализации, или вынужденно в условиях продолжающегося интраоперационного кровотечения. В остальных случаях удаление или внутрисосудистое выключение АВМ из кровотока следует стремиться выполнять в холодном периоде. Такая тактика обусловлена низким риском повторных кровоизлияний из мальформаций в остром периоде кровоизлияния (в отличие от разорвавшихся аневризм), высоким риском разрыва АВМ в ходе внутрисосудистых вмешательствах в остром периоде, неблагоприятными условиями проведения эмболизации на фоне повышенного внутричерепного давления. Операция в "холодном" периоде позволяет проводить вмешательство на головном мозге без отека и гиперемии, более четко дифференцировать питающие АВМ сосуды и дренирующие вены.