В последние годы в хирургическом лечении стенозирующей патологии брахиоцефальных артерий (БЦА) наряду с широко распространенными открытыми реконструктивными вмешательствами на брахиоцефальных артериях используют эндоваскулярный метод - ангиопластику и стентирование (20, 21, 25).
СТАНДАРТ
Показаниями к стентированию БЦА являются симптоматические стенозы более 60% и асимптомные стенозы более 75%. При реконструкции сонных артерий «золотым стандартом» является открытая каротидная эндартерэктомия. В соответствии со стандартами Европейской ассоциации нейрорадиологов (24), каротидная ангиопластика стентирование имеет преимущества у пациентов: o с параличом контралатерального гортанного нерва, o с пострадиационными стенозами артерий,
o с рестенозами после КЭА,
o со стенозами на уровне С1-С2 сегментов ВСА, проксимальных отделов ОСА, брахиоцефального ствола, подключичных артерий.
СТАНДАРТ
Противопоказаниями к проведению ангиопластики и стентирования являются: • тотальная окклюзия сосуда (применительно к ВСА),
• сосудистые заболевания, препятствующие использованию эндоваскулярных инструментов
• выраженный атероматоз дуги аорты
• выраженная извитость и петлеобразование сосудов,
• наличие внутрипросветного тромба в области стеноза (для сонных артерий),
• острый период ишемического инсульта или завершенный инсульт с выраженным неврологическим дефектом,
• внутричерепное кровоизлияние в сроки до 1месяца.
ОПЦИЯ
Проведение ангиопластики и стентирования возможно у больных общей группы риска опытными рентген-эндоваскулярными хирургами в условиях специализированных отделений.
РЕКОМЕНДАЦИЯ
Проведение ангиопластики и стентирования не рекомендовано у больных - старше 75 лет в связи с повышенным риском периоперационных осложнений - при наличие выраженных кальцификатов в области АСБ - у больных с выраженной сердечной недостаточностью, нарушением сердечного ритма. В подобных случаях показано первым этапом производить хирургическую установку кардиостимулятора.
СТАНДАРТ
Методика.
Предоперационная подготовка пациента
Перед операцией необходимо использовать неинвазивные методы обследования для определения степени стеноза: цветное дуплексное сканирование (ЦДС) БЦА, спиральная компьютерная томография в ангиографическом режиме (СКТ-АГ). При этом важно иметь данные о состоянии всех экстракраниальных сосудов (ветвей дуги аорты) и виллизиева круга. Помимо того, пациентам необходимо проводить тщательный неврологический осмотр, а также КТ и/или МРТ исследование головного мозга для оценки динамки изменений после операции. Пациенты, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания, должны быть дополнительно обследованы по органам и системам (ЭКГ, Эхо-КГ, консультация терапевта и пр.). За 2-3 дня до операции пациентам назначаются антиаггреганты (плавикс 75мг. в день).
СТАНДАРТ
Операция
Операция проводится под местной анестезией с внутривенной седацией. Это позволяет проводить мониторинг неврологического статуса во время всей операции. Для контроля динамики линейной скорости кровотока (ЛСК) по средней мозговой артерии (СМА), а также прохождения микроэмболов необходимо проводить операцию под допплерографическим мониторингом. Окончательное суждение о степени стеноза можно провести после получения ангиографических данных. В случае необходимости проводится ротационная 3D DSA ангиография.
В большинстве случаев используется трансфеморальный доступ, и только при наличии причин, препятствующих этому доступу, может использоваться иной (через лучевую или подмышечную артерии). Непосредственно после пункции артерии, в/в вводится 5000ЕД гепарина (далее каждые 40-60 мин. под контролем активированного времени свертывания (Activated Clothing Time - АСТ) гепарин вводится повторно). Тотальная селективная ангиография ветвей дуги аорты может выявить мультфокальные поражения БЦА и определить (или изменить) тактику лечения. Для оценки состояния коллатерального кровообращения мозга необходима визуализация как экстра- так и интракраниальных отделов БЦА.
Стентирование сонных артерий проводится с применением устройств защиты мозга от эмболии (фильтры-ловушки). Операция в этих случаях начинается с установки фильтра. Он проводится через зону стеноза и раскрывается в дистальном сегменте артерии. Это один из опасных, в плане эмболии, этапов операции. Если степень стеноза не позволяет беспрепятственно провести ловушку через зону стеноза, целесообразно использование проксимальных устройств защиты мозга от эмболии (баллон-катетеры). При этом все манипуляции на артерии проводятся при ее предварительной оккллюзии баллон-катетером в проксимальных отделах. Отсутствие кровотока в сосуде предотвращает попадание эмболов в мозговые сосуды. Однако эти устройства неприменимы у пациентов с разобщенным виллизиевым кругом и/или истощенными резервами коллатерального кровообращения. В ряде случаев возникает необходимость в проведении предилатации артерии (раздувание баллона на уровне стеноза перед имплантацией стента). Она показана в случаях выраженного сужения сосуда, при котором проведение системы доставки стента не представляется возможным. При раздувании баллона в области бифуркации ОСА за счет раздражения барорецепторов синокаротидной зоны нередко развивается выраженная брадикардия вплоть до асистолии и артериальная гипотензия. Для профилактики этих нежелательных реакций перед проведением пре- и постдилатации следует вводить 0.3-0.5 мл. р-ра атропина внутривенно.
Следующий этап - доставка и имплантация стента. В настоящее время для стентирования сонных артерий используются нитиноловые стенты, обладающие памятью формы. Они практически не подвержены деформации и обладают постоянным радиальным давлением на стенку сосуда после его имплантации. Стент позиционируется таким образом, чтобы дистальная и проксимальная его части перекрывали зону стеноза не менее чем на 5мм. Сразу после имплантации стента проводится контрольная ангиография, которая позволяет определить степень резидуального стеноза. Постдилатация (раздувание баллона внутри имплантированного стента) показана в случаях, когда степень резидуального стеноза превышает 30%. После завершения процедуры ангиопластики и стентирования фильтр-ловушка извлекается при помощи специального устройства. После удаления фильтра проводится контрольная ангиография как экстракраниального и интракраниального отделов церебральных артерий.