Наиболее оптимален мультимодальный подход в интраоперационной нейронавигации: сочетанное применение современных возможностей анатомической, физиологической и метаболической навигации с учетом индивидуальных особенностей пациента в каждом конкретном случае и оснащенности клиники для уменьшения травматичности оперативного вмешательства на головном мозге.
5-АЛК+нейронавигация
При сравнении интраоперационной нейронавигации и интраоперационной метаболической навигации с 5-АЛК в хирургии злокачественных глиом показано, что чувствительность интраоперационной нейронавигации составила 57,8%, специфичность 57,4%, а для навигации с 5-АЛК указанные показатели составили, соответственно, 91.1% и 89.4% [Panciani P.P., 2011]. При сочетании этих методов чувствительность 5-АЛК навигации может быть увеличена, однако, это приводит к снижению специфичности исследования [Panciani P.P. et al., 2011]. В послеоперационном периоде отмечена достоверная разница в частоте прогрессирования флуоресцирующих и нефлуоресцирующих глиом головного мозга в течение года после операции [Widhalm G. 6t al., 2011].
5-АЛК+нейрофизиология
Использование интраоперационной флуоресцентной диагностики возможно как при локализации процесса в функционально незначимых, так и вблизи функционально значимых зон головного мозга при условии применения интраоперационного нейрофизиологического мониторинга. В настоящее время использование интраоперационного нейрофизиологического картирования является общепринятым стандартом в нейрохирургии внутримозговых опухолей. В ходе операции хирургом осуществляется периодическая стимуляция коры, стенок и ложа удаляемой опухоли с целью локализации корковых моторных зон и проводящих путей (пирамидного тракта; длинных ассоциативных пучков), которые могут быть либо инфильтрированы опухолью, либо оттеснены в результате отека. При получении моторных ответов с контралатеральных конечностей дальнейшие манипуляции в ране должны быть остановлены ввиду опасности нарастания неврологического дефицита [Коновалов А.Н. и соавт., 2012; Pastor J. и соавт., 2013]. Сочетанное применение ФД с 5-АЛК и различных вариантов нейрофизиологического контроля (идентификация моторных, речевых корковых зон, различных проводящих путей, транскраниальных моторных и сенсорных вызванных потенциалов) подробно описано в литературе [Della Puppa A. и соавт., 2014].
5-АЛК+хирургияс интраоперационным «пробуждением»
При локализации внутримозговой опухоли вблизи корковых речевых зон и/или длинных ассоциативных путей с доминантной по речи стороне, пациенту выполняется интраоперационная флуоресцентная диагностика с 5-АЛК (при наличии указанных выше показаний) в сочетании с интраоперационной идентификацией корковых речевых центров и проводящих путей [Della Puppa A. и соавт., 2014].
5-АЛК+интраоперационная ультразвуковая диагностика
В настоящее время при помощи трехмерного интраоперационного ультразвука могут быть лоцированы объемные образования различной локализации и структуры [Unsgaard G., 2007; 2011] и этот метод может быть использован совместно с флуоресцентной диагностикой [Коновалов А.Н. и соавт, 2012, Горяйнов С.А., 2013]. Этапы применения УЗИ: перед дуротомией, после дуротомии для уточнения траектории подхода к опухоли, в конце основного этапа для определения возможных остатков опухоли. При этом следует помнить о необходимости контроля остаточной флуоресценции в конце операции в хирургии глиом высокой степени злокачественности.
5-АЛК+стереотаксис
В настоящее время различают рамочную и безрамочную стереотаксическую биопсию. Метод стереотаксической биопсии (СТБ) применяется в нейрохирургии для верификации гистологического диагноза при внутримозговых объемных образованиях неясной природы. Применение флуоресценции при таких операциях может быть использовано как дополнительный инструмент для подтверждения нахождения стереотаксической канюли в рассчитанной точке цели. В работе Widhalm G. и соавт. (2012) после извлечения биоптата последний помещался под флуоресцентный свет операционного микроскопа и проводилась оценка свечения ткани. Для аналогичной цели может применяться сочетание методов СТБ и флуоресцентной спектроскопии, что более удобно и не требует наличия в операционной микроскопа, оснащенного флуоресцентным модулем. Сочетание стереотаксической биопсии с флуоресцентной спектроскопией дает возможность при поэтажной биопсии выбирать участок опухоли с наибольшей степенью анаплазии, что повышает диагностическую ценность стереотаксической биопсии как метода [Жуков В.Ю. и соавт., 2013; Widhalm G., 2012; Piquer J. и соавт., 2014].
5-АЛК+ видеоангиография с индоцианином зеленым (ICG)
Ряд исследователей использовал «двойную» (DIVA) метаболическую навигацию (флуоресценцию с 5-АЛК и видеоангиографию с индоцианином зеленым) в хирургии злокачественных глиом мозга [Eyupoglu I.Y. и соавт., 2015]. Кроме того, проф. W. Stummer и соавт. используют сочетание 5-АЛК и флуоресцеина, вводимого внутривенно, в хирургии злокачественных глиом. Показан синергизм в диагностическом эффекте этих препаратов [Schwake M., Stummer W. et al., 2015]. Использование «двойной» метаболической навигации с 5-АЛК и индоцианиновым зеленым/флуоресцеином в хирургии злокачественных глиом в нашей стране пока не получило распространения прежде всего из-за отсутствия правовых норм применения последних двух препаратов в нейроонкологии.
Рекомендации:
1. Хирургическое вмешательство при внутримозговых опухолях головного мозга, расположенных вблизи функционально значимых зон коры головного мозга и/или проводящих путей, должно проводиться с использованием сочетания флуоресцентной диагностики с 5-АЛК и интраоперационного
нейрофизиологического мониторинга, а при локализации внутримозговой опухоли вблизи речевых зон - с использованием методики интраоперационного пробуждения.
Опции:
1. При использовании флуоресцентной диагностики с 5-АЛК нейронавигационные системы, а также интраоперационная ультразвуковая диагностика могут применяться в хирургии внутримозговых опухолей как дополнительный инструмент для навигации по усмотрению оперирующего хирурга.