КАРТА ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЕЙ
Ф.И.О. _____
Год рождения____Дата заполнения:____
1. 5 -2 -2 2. 3 -1 -1 3. 5 2 2 1 -1 -2 4. 4 3 1
5. 4 2 -1 6. 5 3 -1 7. 4 2 -1 8. 5 3 -1 9. 4 0 -1 -2
10. 5 0 -1 11. 5 4 3 2 1 -1 12. 5 4 3 -1 13. 4 3 1
14. 4 2 -1 15. 4 2 -1 16. 4 -1 17. 4 1 1 -1 -1 -2 18. 4 3 0 -1
ИТОГО: ____
II БЛОК
1. 4 3 1 -1 2. 4 3 0 -1 3. 1 -2 -3 4. -1 -2 -3 5. 4 0 -1 -1 -1
6. 2 -1 -2 -3 7. 0 -1 -2 8. 4 -1 -2 9. 4 -1 -2 10. -1 -2 -3
11. 4 3 1 -3 12. 4 0 -1 -1 -1 -3 13. 4 1 -2 -2 14. 4 -1 -1 -2
15. 4 1 1 -1 -2 16. 4 2 -1 17. 4 1 -3 18. 4 0 -3 19. 3 1
ИТОГО: ____
III БЛОК
1. 3 2 1 2. 3 2 1 -1 3. 4 -1 -3 4. 4 1 -1 -2 5. 5 4 3 2 1 -1
6. 4 0 -3 7. 4 -1 -2 -3 8. 4 2 0 9. 4 2 0 10. 4 1 -1 11. 4 3 -1 -2
ИТОГО: ____
IV БЛОК
1. 4 -1 -2 -3 2. 4 -1 -2 -3 3. 4 -1 -2 -3 4. 4 -1 5. 4 -1 -2 -3
Диагноз обследования: l -1 -2 -2 -2l
ИТОГО:____ Уровень реабилитационного потенциала____
Врач____