| | | Баллы |
| I БЛОК - ПРЕМОРБИД |
| 1. Наследственность по линии родителей и ближайших родственников (мать, отец, сестра, брат): | Не отягощена | 5 |
| Отягощена: | |
| алкоголизм, наркомания | -2 |
| психические заболевания | -2 |
| 2. Наследственность по восходящей линии: | Не отягощена | 3 |
| Отягощена: | |
| алкоголизм, наркомания | -1 |
| психические заболевания | -1 |
| 3. Условия воспитания: | В полной семье | 5 |
| Только матерью | 2 |
| Только отцом | 2 |
| У родственников | 1 |
| В приемной семье | -1 |
| В детском доме | -2 |
| 4. Материальное положение семьи: | Хорошее | 4 |
| Среднее | 3 |
| Плохое | 1 |
| 5. Отношение между родителями: | Ровные (хорошие, удовлетворительные) | 4 |
| Неровные (периодически конфликтные) | 2 |
| Постоянно конфликтные | -1 |
| 6. Физическое развитие: | Норма | 5 |
| Задержка | 3 |
| Патология | -1 |
| 7. Степень тяжести соматических заболеваний: | Легкая | 4 |
| Средняя | 2 |
| Тяжелая (тяжесть заболевания определяется угрозой жизни, инвалидностью, длительной госпитализацией) | -1 |
| 8. Психическое развитие | Норма | 5 |
| Задержка | 3 |
| Патология | -1 |
| 9. Психические девиации: | Отсутствуют | 4 |
| Акцентуация | 0 |
| Невротическая личность | -1 |
| Психопатия | -2 |
| 10. Особенности поведения: | Норма | 5 |
| Девиантность | 0 |
| Делинквентность | -1 |
| 11. Закончил до начала злоупотребления наркотиками: | ВУЗ | 5 |
| Среднюю школу | 4 |
| Неполное среднее | 3 |
| 7-8 классов | 2 |
| 5-6 классов | 1 |
| 4 и менее классов | -1 |
| 12. Успеваемость в школе: | Отлично и хорошо | 5 |
| Хорошо | 4 |
| Посредственно | 3 |
| Неудовлетворительно | -1 |
| 13. Степень устойчивости интересов и увлечений: | Устойчивые | 4 |
| Без особенностей | 3 |
| Неустойчивые | 1 |
| 14. Отношение к труду: | Позитивное | 4 |
| Неустойчивое | 2 |
| Негативное | -1 |
| 15. Наличие профессии: | Имеет | 4 |
| Частично приобретена | 2 |
| Не имеет | -1 |
| 16. Антисоциальные поступки | Не было | 4 |
| Были | -1 |
| 17. Сексуальная сфера: | Норма | 4 |
| Снижение потенции | 1 |
| Снижение либидо | 1 |
| Импотенция | -1 |
| Фригидность | -1 |
| Перверсии | -2 |
| 18. Употребление алкоголя: | Единичные случаи | 4 |
| Умеренное | 3 |
| Часто (1-2 раза в неделю) | 0 |
| Зависимость | -1 |
| II БЛОК - КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ |
| 1. Возраст начала злоупотребления ПАВ: | 20 лет и старше | 4 |
| 18-19 лет | 3 |
| 16-17 лет | 1 |
| 12-15 лет | -1 |
| 2. Продолжительность заболевания: | До 6 месяцев | 5 |
| До 1 года | 4 |
| От 1 до 3 лет | 0 |
| Более 3 лет | -1 |
| 3. Стадия синдрома зависимости (по МКБ-10): | Начальная (первая) стадия зависимости | -1 |
| Средняя (вторая) стадия зависимости | -2 |
| Конечная (третья) стадия зависимости | -3 |
| 4. Способ введения наркотика: | Интерназально, курит, орально | -1 |
| Внутримышечное или подкожное | -2 |
| Внутривенно | -3 |
| 5. Параллельное злоупотребление ПАВ: | Практически отсутствует | 4 |
| Каннабиноидами (гашиш и пр.) | 0 |
| Психостимуляторами | -1 |
| Галлюциногенами | -1 |
| Транквилизаторами | -1 |
| 6. Вид влечения к ПАВ в ремиссии (на этапах реабилитации) | Не выражено | 2 |
| Периодический-навязчивый | -1 |
| Периодический компульсивный | -2 |
| Постоянный | -3 |
| 7. Степень выраженности синдрома отмены (НАС): | Легкая | 0 |
| Средняя | -1 |
| Тяжелая | -2 |
| 8. Передозировка психоактивными веществами: | Не было | 4 |
| Однократно | -1 |
| Многократно | -2 |
| 9. Суицидальные тенденции: | Отсутствуют | 4 |
| Мысли | -1 |
| Действия | -2 |
| 10. Суицидальные тенденции проявляются: | В состоянии наркоманического абстинентного синдрома | -1 |
| В опьянении | -2 |
| В ремиссии | -3 |
| 11. Ремиссии: | Спонтанные | 4 |
| Терапевтические | 3 |
| Вынужденные | 1 |
| Отсутствуют | -3 |
| 12. 3аболевания, приобретенные в период злоупотребления психоактивными веществами: | Отсутствуют | 4 |
| Ч/м травма | 0 |
| Сифилис | -1 |
| Гепатит | -1 |
| Прочее | -1 |
| ВИЧ-инфекция | -3 |
| 13. У потребление алкоголя в период заболевания наркоманией: | Умеренное | 4 |
| Бытовое злоупотребление | 1 |
| Болезненная зависимость | -2 |
| Комбинирует с наркотиками | -2 |
| 14. Приобретенные психопатологические нарушения: | Отсутствуют | 4 |
| Эмоциональные расстройства (депрессии, дистимии) | -1 |
| Астенический (неврастенический) синдром | -1 |
| Поведенческие расстройства (декомпенсация психопатий, психопатоподобное поведение) | -2 |
| 15. Сексуальность: | Норма | 4 |
| Снижение потенции | 1 |
| Снижение либидо | 1 |
| Импотенция (фригидность) | -1 |
| Перверсии | -2 |
| 16. Сексуальная жизнь: | Регулярно | 4 |
| Редко | 2 |
| Отсутствует | -1 |
| 17. Критика к заболеванию наркоманией: | Сохранена | 4 |
| Частично сохранена | 1 |
| Отсутствует | -3 |
| 18. Согласие на участие в лечебно-реабилитационном процессе: | Добровольное | 4 |
| Добровольно-принудительное | 0 |
| Недобровольное | -3 |
| 19. Мотивы добровольного согласия: | Мотивы роста | 3 |
| Мотивы прагматические | 1 |
| III БЛОК - ОСОБЕННОСТИ СОЦИАЛЬНОГО СТАТУСА И СОЦИАЛЬНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ |
| 1. Семейный статус: | Женат/замужем | 3 |
| Сожительство (постоянное) | 2 |
| Не женат/не замужем | 1 |
| 2. Живет: | В семье родителей | 3 |
| В семье жены (мужа) | 2 |
| В своей семье | 1 |
| Один | -1 |
| 3. Жена/муж, сожитель/сожительница: | Не употребляет наркотики | 4 |
| Болен (а) наркоманией (ремиссия) | -1 |
| Употребляет наркотики | -3 |
| 4. Семейные отношения: | Нормализованы | 4 |
| Умеренно конфликтные (напряженные) | 1 |
| Средне конфликтные | -1 |
| Крайне конфликтные | -2 |
| 5. Образование: | Высшее | 5 |
| Незаконченное высшее | 4 |
| Среднее техническое | 3 |
| Среднее | 2 |
| Незаконченное среднее | 1 |
| Начальное | -1 |
| 6. Трудовой статус: | Работает или учится | 4 |
| В академическом отпуске | 0 |
| Не учится и не работает | -3 |
| 7. Судимость, правонарушение: | Отсутствует | 4 |
| Привлекался к уголовной ответственности (не направлялся в исправительно-трудовое учреждение) | -1 |
| Был осужден 1 раз | -2 |
| Был осужден 2 и более раз | -3 |
| 8. Круг социальных интересов: | Высокий (разнообразный) | 4 |
| Средний (однообразный) | 2 |
| Низкий | 0 |
| 9. Отношение родственников к употреблению психоактивными веществами: | Активное противодействие | 4 |
| Неодобрительное | 2 |
| Индифферентное | 0 |
| 10. Профессиональные навыки и интересы: | Сохранены | 4 |
| Частично утрачены | 1 |
| Утрачены | -1 |
| 11. Отношение к работе и учебе: | Творческое | 4 |
| Активное | 3 |
| Безразлично-пассивное | -1 |
| Негативное | -2 |
| IV БЛОК - ЛИЧНОСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ (приобретенные в процессе заболевания) |
| 1. Морально-этические нарушения | |
| Практически отсутствуют | 4 |
| Легкие (частичное снижение нормативной ценностной ориентации, чувства ответственности, долга и стыда, появились лживость, грубость, позерство, непостоянство, черствость, признаки эгоцентризма, эпизоды воровства и пр.) | -1 |
| Средние (значительные нарушения нормативной ценностной ориентации, безответственность, лживость, бесстыдство, грубость, неопрятность, нарушения коммуникабельности, сексуальная распущенность, рентность, эгоцентризм, воровство, хулиганство, криминогенность, снижение материнского/отцовского инстинкта, асоциальность или антисоциальность, погружение в наркоманическую субкультуру и пр.) | -2 |
| Тяжелые (грубые, порой необратимые нарушения нормативной ценностной ориентации, безответственность, лживость, бесстыдство, грубость, неопрятность, криминогенность, эгоцентризм, враждебность, агрессивность, тунеядство, утрата материнского/отцовского инстинкта, антисоциальность, погружение в наркоманическую субкультуру и принятие ее идеологии и пр.) | -3 |
| 2. Интеллектуально-мнестические нарушения | |
| Практически отсутствуют | 4 |
| Легкие (некоторое ухудшение памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, быстрая психическая истощаемость, сниженная или фрагментарная критика к заболеванию, чаще всего повышенная самооценка, мотивы на лечение преимущественно связаны с позитивными личностными и социальными планами и пр.) | -1 |
| Средние (явные расстройства памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, замедление ассоциативного процесса, снижение познавательных функций высокого уровня (абстрагирование, планирование, гибкость познания, проницательность и др.) и круга интересов, поверхностность суждений, критика к заболеванию формальная или почти отсутствует, нереальная самооценка (завышенная или сниженная), мотивы на лечение преимущественно прагматические и пр.) | -2 |
| Тяжелые (стойкие расстройства памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, ассоциативного процесса, грубое снижение познавательных функций высокого уровня и круга интересов, в ряде случаев психоорганический синдром, преимущественно сниженная самооценка, отсутствие критики к заболеванию, мотивы на лечение прагматические (физиологические) и пр.) | -3 |
| 3. Эмоциональные нарушения | |
| Практически отсутствуют | 4 |
| Легкие (несвойственная до употребления наркотиков эмоциональная лабильность, напряженность, повышенная раздражительность, скандальность, появление тревоги и дистимий, утрата тонких эмоций и пр.) | -1 |
| Средние (аффективная несдержанность, эмоциональная холодность к родителям и близким, склонность к злобности и жестокости, дистимии и депрессии в постабстинентном периоде и в ремиссии и пр.) | -2 |
| Тяжелые (недержание аффектов, эмоциональное отупление, | -3 |