Первичный прием в медицинскую программу реабилитации
Имя и отчество пациета_____________________________________________
Возраст пациента___________________________________________________
Причина обращения________________________________________________
Психо/эмоциональные аспекты_______________________________________
Обращались ли за помощью к психиатру, психологу?_____________________
Почему? _______________________________ Результат___________________
Лечение в стационаре_______________________________________________
Депрессии ________________________________________________________
Попытки суицида __________________________________________________
Агрессия _________________________________________________________
Потери в жизни (смерти близких людей и др.) __________________________
Что особенно запомнилось из детства?_________________________________
К кому в семье ближе всего, почему?___________________________________
Менялись ли отношения в последние несколько лет______________________
Почему? __________________________________________________________
Обстановка в семье была: ___________________________________________
Какие области жизни сейчас приводят к конфликтам (деньги, секс, отношения с людьми, дети, здоровье, работа и пр.)_____________________________
Уходил ли из дома, когда, почему _____________________________________
Социальное окружение сейчас _______________________________________
Как часто встречается с друзьями _________________________________________
Отношения с друзьями _____________________________________________
Был ли на стационарном лечении от алкогольной/наркотической зависимости
На амбулаторном __________________________________________________
Отношения с законом, финансы
Был ли под следствием ______________________________________________
В тюрьме _________________________________________________________
Образование, работа
Неполное среднее __________________________________________________
Среднее __________________________________________________________
Среднее специальное _______________________________________________
Высшее ___________________________________________________________
Научная степень ___________________________________________________
Специальность по образованию ______________________________________
Сколько раз менял работу, причины __________________________________
Как долго работал на последнем месте работы __________________________
Семья, социальный статус
Сейчас живет с ____________________________________________________
В браке ___________________________________________________________
В разводе ________________________ Причины ________________________
Не женат _________________________________________________________
Развитие зависимости
Первое употребление _______________________________________________
Перерывы в употреблении, при каких обстоятельствах ___________________
Как и когда впервые столкнулись с проблемами, вызванными алкоголем/наркотиками _____________________________________________
Случаи передозировок ______________________________________________
Когда впервые начал беспокоиться ____________________________________
Почему ___________________________________________________________
Беспокоилась ли семья ______________________________________________
Отношения на работе _______________________________________________
Чувствовал ли себя виноватым из-за употребления______________________
Есть ли у кого-нибудь еще в семье проблемы с алкоголем/наркотиками_____
Был ли опыт 12-шаговых программ ___________________________________
Сколько был чистым в программе ____________________________________
Внешний вид пациента _____________________________________________
Динамика _________________________________________________________