ЗАЯВЛЕНИЕ на принятие в реабилитационную программу
ФИО, возраст _____________________________________________________
Зависимость ______________________________________________________
Дата заявки _______________________________________________________
Место жительства __________________________________________________
Цель обращения ___________________________________________________
Прошу принять меня в реабилитационную программу со сроком пребывания __ дней с ____________по ____________.
Я информирован, что все виды стационарного и амбулаторного лечения в реабилитационном отделении проводятся бесплатно. С содержанием программы и правилами пребывания ознакомлен, согласен и обязуюсь их соблюдать.
Подпись ___________________________
Принять в программу
ФИО ________________________________________________________
На срок, установленный в заявке, с ___________________ по _____________________.
Заведующий отделением