1.1. Этиология и патогенез
Сепсис может быть вызван бактериальными, грибковыми, вирусными и паразитарными патогенами, хотя главным является реакция макроорганизма вследствие нарушения регуляции ответа организма на инфекцию [11]. Бактериемия не является обязательной для диагностики сепсиса, позитивная культура имеет место только у 30-50% пациентов с септическим шоком [12].
В недавнем популяционном исследовании смертность у детей с подтвержденной бактериемией была близка к нулю при отсутствии органной дисфункции и увеличивалась до 17% при дисфункции какого-либо органа, поддерживая различение «инфекции» и «сепсиса», определяемое как инфекция с нарушением функции органа [13].
Сепсис имеет сложный патогенез и разнообразную и неспецифическую клиническую картину, затрагивающую разнородные группы пациентов, поэтому простое и объективное определение непросто [14].
Патофизиология септического шока точно не изучена, но считается, что она включает сложное взаимодействие между патогеном и иммунной системой макроорганизма. Если нормальный физиологический ответ на локализованную инфекцию включает активацию защитных механизмов хозяина, которая приводит к притоку активированных нейтрофилов и моноцитов, высвобождению медиаторов воспаления, локальной вазодилатации, повышенной проницаемости эндотелия и активации путей коагуляции, то при сепсисе/септическом шоке эти реакции возникают в системном масштабе, что приводит к диффузному разрушению эндотелия, проницаемости сосудов, расширению сосудов и тромбозу капилляров органов-мишеней [15]. Грамположительные и грамотрицательные бактерии индуцируют множество провоспалительных медиаторов, включая цитокины, которые играют ключевую роль в инициации сепсиса и шока [16].
Точные механизмы повреждения клеток и, как следствие, дисфункции органов у пациентов с сепсисом, также полностью не изучены. ПОД связана с широко распространенным повреждением эндотелиальных и паренхиматозных клеток, происходящим посредством следующих предполагаемых механизмов:
• Гипоксическая гипоксия - септическое поражение кровообращения нарушает оксигенацию тканей, изменяет метаболическую регуляцию доставки кислорода тканям и способствует дисфункции органов
• Прямая цитотоксичность - эндотоксин, TNF-a и NO могут вызывать повреждение митохондриального транспорта электронов, что приводит к нарушению энергетического обмена
• Апоптоз (запрограммированная гибель клеток) - нарушение апоптоза играет решающую роль в повреждении тканей у пациентов с сепсисом.
• Иммунносупрессия. Взаимодействие между провоспалительными и противовоспалительными медиаторами может привести к дисбалансу и воспалительной реакции, может преобладать иммунодефицит или оба могут возникать одновременно [17].