На сегодняшний день для инфекций можно выделить следующие категории:
• Локальная инфекция - наличие инфекционного очага с или без клинических проявлений синдрома системной воспалительной реакции (ССВР)
• Сепсис - доказанная или предполагаемая инфекция с дисфункцией внутренних органов
• Септический шок - сепсис с выраженными циркуляторными, клеточными и метаболическими нарушениями, сопровождающимися более высоким риском смерти по сравнению с сепсисом
Определения
Сепсис - подтвержденная или предполагаемая инфекция с развитием угрожающей жизни полиорганной дисфункцией (ПОД) внутренних органов вследствие дисрегуляции ответа организма на инфекцию.
В качестве критериев дисфункции внутренних при инфекции у детей целесообразно использовать педиатрическую шкалу SOFA - рSOFA (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment), быстрое повышение оценки по которой на 2 и более баллов свидетельствует о прогрессировании ПОД. Она предназначена для балльной оценки функционального состояния шести систем органов: ЦНС, сердечно-сосудистой, респираторной, системы крови, гепатобилиарной и мочевыделительной систем.
Септический шок (СШ) - сепсис с тяжелыми циркуляторными, клеточными и метаболическими нарушениями (концентрация лактата в артериальной крови > 2 мммоль/л), сохраняющимися несмотря на адекватную инфузионную и вазотропную терапию и характеризующийся более высоким риском смерти по сравнению с сепсисом.
Критерии септического шока: необходимость использования вазопрессоров для поддержания среднего АД, соответствующего возрастным референтсым значениям по шкале рSOFA, несмотря на адекватную внутривенную инфузию растворов и сохраняющаяся гиперлактатемия. Тяжесть течения заболевания у конкретного пациента не всегда позволяет четко установить момент перехода сепсиса в фазу септическому шоку, поэтому различия между сепсисом и септическим шоком могут быть искусственными
Обоснование: Сепсис характеризуется воспалительным процессом не какого-либо отдельного органа, а всего организма. Сегодня мы понимаем, что сепсис представляет сложный патобиологический процесс, поэтому простое определение его вряд ли возможно. Сепсис, как правило, не является отдельной нозологией, он может осложнять течение многих заболеваний, как инфекционного, так и неинфекционного генеза. У детей именно сепсис считается основной причиной смертельных исходов, связанных с инфекцией [1].
До конца 80-х годов прошлого века использовались различные термины и определения сепсиса: синдром сепсиса, генерализованная инфекция, септикопиемия и др. Наконец, в 1991 г. была созвана согласительная конференция под эгидой Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов по критической медицине, на которой был достигнут консенсус по определению сепсиса (в дальнейшем он получил наименование «Сепсис 1»). Участники консенсуса определили сепсис как патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) ответа на инфекцию различной природы. Главным достижением консенсуса было выделение четких диагностических критериев и формулировка определений: ССВР, сепсис, тяжелый сепсис и септический шок. При этом ССВР определяли как наличие 2 из 4 критериев: изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), температуры тела и количества лейкоцитов. Сепсис - это ССВР в сочетании с инфекцией, тяжелый сепсис - сепсис в сочетании с дисфункцией одной или двух систем организма, а септический шок - это сепсис при наличии сердечно-сосудистой недостаточности [2].
В 2005 г. была проведена Международная согласительная конференция по сепсису в педиатрической практике [3]. На ней были приняты новые определения сепсиса у детей, которые во многом сходны с критериями «Сепсис-1» у взрослых.
Однако многочисленные исследования у взрослых и детей показали несостоятельность опоры на ССВР: низкая специфичность при высокой чувствительности. До 90% пациентов ОРИТ с различной патологией могут иметь признаки ССВР. В результате были выявлены серьезные разночтения: при тяжелом сепсисе у детей как по его распространенности (от 1 до 27%) так и смертности: от 5 до 35% [4, 5].
В связи с этим была предложены новая концепция определений («Сепсис-3»), в которой подчеркивается, что сепсис отличается от неосложненной инфекции наличием угрожающей жизни ПОД вследствие дисрегуляции ответа макроорганизма на инфекцию [6].
В качестве критериев предложено считать изменения по шкале SOFA в сторону увеличения на 2 и более балла вследствие инфекции. СШ - это сепсис с тяжелыми циркуляторными, клеточными и метаболическими нарушениями, критериями которых является необходимость использования вазопрессоров для поддержания среднего АД > 65 мм рт. ст., концентрация лактата > 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию Летальность при сепсисе составляет примерно 10%, а при септическом шоке - более 40%. Ключевые особенности, которые лежат в основе консенсуса «Сепсис-3», связаны с дифференциацией сепсиса от неинфекционных заболеваний и инфекций, которые не угрожают жизни пациента.
Однако терминология и интенсивная терапия сепсиса у детей до недавнего времени находилась вне рекомендаций «Сепсис-3». Между тем, если в основе лежит не зависящий от возраста единый патобиологический процесс, поэтому определения «Сепсис-3» следует применять как у взрослых, так и у детей. Но новые критерии должны быть подтверждены у детей. При этом возраст, безусловно, меняет клинические проявления сепсиса.
Результаты ряда проведенных в последние годы исследований убедительно продемонстрировали, что именно дисфункция органов, а не ССВР - ключевой элемент, определяющий риск неблагоприятного исхода у детей с инфекцией. Следовательно, отказ от критериев ССВР и переход на оценку ПОД намного увеличивает специфичность и чувствительность распознавания сепсиса у детей [7].