При поступлении в стационар больного с подозрением на кишечную непроходимость в первую очередь проводят его осмотр, при котором оценивается состояние его кожных покровов, лица, рассчитывается индекс массы тела.
1. Термометрия, измерение пульса и артериального давления.
2. Аускультация, перкуссия и пальпация живота.
3. Пальцевое ректальное исследование, у женщин дополнительно проводят вагинальное исследование.
4. Выведение содержимого из желудка зондом, предпочтительно толстым.
5. Лабораторные исследования:общий анализ крови, общий анализ мочи, развернутый биохимический анализ крови, группа крови и Rh-фактор, определяется кислотно-основной состав крови.
6. Инструментальные исследования.
Обязательный диагностический минимум инструментальных исследований в условиях приёмного отделения:ЭКГ,обзорная рентгенография брюшной полости. Причина кишечной непроходимости может быть установлена при выполненииректороманоскопии, ирригоскопии или колоноскопии. Кроме этого, в качестве предоперационного обследования онкологических больных показано проведение рентгенографии грудной клетки, гастродуоденоскопии,ультразвуковое исследование органов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства, при возможности - КТ или МРТ брюшной полости и малого таза.
7. Осмотр женщин гинекологом.
8. Осмотр терапевтом и анестезиологом.
Дифференциальная диагностика кишечной непроходимости проводится со следующими заболеваниями и синдромами:
• Перфорация полого органа.
• Острый аппендицит.
• Острый холецистит.
• Острый панкреатит.
• Перитонит.
• Асцит.
• Острый синдром приводящей петли (с резекцией желудка по Бильрот-2 в анамнезе).
• Почечная колика.
Главной задачей дифференциальной диагностики при наличии признаков острой кишечной непроходимости является выделение больных со странгуляционными формами механической непроходимости, а также выявление осложнений, требующих экстренного хирургического вмешательства[27](СР D).
При выявлении странгуляционной непроходимости показано неотложное хирургическое лечение и эта категория больных после выполнения ЭКГ, консультации терапевта направляется в операционную. Исключение составляют пациенты, с признаками полиорганных дисфункций, нестабильной гемодинамикой, дыхательными расстройствами. (ASA 4-5). Данной группе пациентов показано проведение интенсивной предоперационной подготовки в условиях палаты интенсивной терапии.
Предельный срок пребывания пациента в приемном покое не должен превышать 2-х часов.В случаях, когда в течении этого времени не удаётся исключить наличие острой кишечной непроходимости и отсутствуют показания к экстренной операции, пациент госпитализируется в хирургический стационар, где лечебно-диагностические мероприятия должны быть продолжены[16](СР D).
Диагностические критерии.
Диагностические критерии кишечной непроходимости опухолевого генеза основываются, прежде всего, на клиническом, эндоскопическом, рентгенологическом и ультразвуковом методах исследования.
• Клинические проявления: наиболее характерными симптомами являются схваткообразные боли в животе высокой интенсивности, вздутие живота, отсутствие отхождения стула и газов, тошнота, рвота.
• Рентгенологический метод: основной специальный метод исследования при подозрении на кишечную непроходимость:
1) Обзорнаяполипозиционнаярентгенография органов брюшной полости позволяет поставить диагноз острой кишечной непроходимости, опираясь на следующие специфические признаки:
- определение газа и уровней жидкости в петлях кишок (чаши Клойбера);
- поперечная исчерченность кишки
2) Ирригоскопия (может быть выполнена после УЗИ и эндоскопических исследований) позволяет выявить специфические рентгенологические признаки непроходимости опухолевой природы:
- дефект наполнения в толстой кишке;
- циркулярный дефект наполнения на уровне стенозирующей просвет кишки опухоли, проксимальнее которой поступление контрастного вещества не происходит.
Для подтверждения диагноза острой кишечной непроходимости и уточнения локализации препятствия, исключения псевдообструкции, необходимо выполнять рентгеноконтрастные исследования (ирригография)[11,26, 43] (СР B ).
Применение ирригографии имеет ограничения, связанные с невозможностью выполнения исследования у «лежачих» больных и у пациентов с нарушенной функцией держания анального сфинктера. Кроме того, это исследование не позволяет оценить состояние приводящего отдела кишки, степень первичного опухолевого поражения, и наличие отдалённых метастазов.
2) Компьютерная томография.
Компьютерная томография способна подтвердить диагноз острой кишечной непроходимости более чем в 90% случаев, позволяет определить точную локализацию и распространённость опухоли, выявить отдалённые метастазы.
Компьютерная томография предоставляет дополнительную информацию о локализации и распространённости первичной опухоли, наличии отдалённых метастазов, позволяет отказаться от выполнения ирригоскопии. КТ должна применяться во всех случаях, когда есть такая возможность. [18,28](УД3, СР D).
• Эндоскопический метод: ректороманоскопия, колоноскопия позволяют верифицировать диагноз новообразования прямой или ободочной кишки, определить уровень поражения, выраженность стеноза просвета кишки на уровне опухоли.
Колоноскопия может быть использована для выявления уровня обструкции и верификации диагноза путём выполнения биопсии опухоли. В некоторых случаях во время колоноскопии удается провести зонд через стенозирующую опухоль с целью декомпрессии проксимальных отделов кишки.
Колоноскопия позволяет определить причину кишечной непроходимости, даёт возможность выполнения лечебных мероприятий, направленных на разрешения острой кишечной непроходимости [20] (УД3).
Противопоказанием к проведению колоноскопии является декомпенсированная кишечная непроходимость, сопровождающаяся диастатической перфорацией кишки, перитонитом, крайне тяжелым общим состоянием больного.