6.1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.
Основным клиническим проявлением заболевания является наличие выпадения, выворачивания прямой кишки через задний проход, вправляемого самостоятельно или требующего ручного 7 пособия. Выпавшая часть прямой кишки может иметь разную форму, размеры и длину (СР C [30]).
При этом во время её пальпации помимо слизистого определяется и мышечный слой кишечной стенки. Если пациент предъявляет жалобы на выпадение, а при осмотре его не обнаруживают, то необходимо попросить его натужится, как при дефекации (для этой цели может быть полезным положение сидя или на корточках). Распространённым заблуждением является ошибочное выявление ректального пролапса при выпадении геморроидальных узлов. Как правило, эти состояния легко дифференцировать при клиническом осмотре. Направление складок на выпадающих тканях показывает, что в случае полнослойного выпадения они всегда ориентированы концентрически, в то время как при выпадении геморроидальных узлов или слизистой оболочки прямой кишки наблюдается их радиальное расположение (СР D [17, 23]). Если при осмотре пациент не может продемонстрировать выпадение, то его можно попросить сфотографировать пролапс дома.
При внутреннем ректальном пролапсе у пациентов отмечаются следующие симптомы:
• затруднение опорожнения прямой кишки;
• ощущение неполного опорожнения;
• необходимость давления рукой на промежность или введения пальца в просвет кишки для опорожнения;
• выделение крови при дефекации (при наличии повреждения слизистой прямой кишки или солитарной язвы) (СР D [17, 23, 24]).
Примерно 50-75% пациентов с ректальным пролапсом страдают недержанием кала, а 2550% запорами (СР C [31-34]).
Инконтиненция может быть объяснена механическим растяжением и травмой анального сфинктера выпадающими тканями, а также нейропатией тазового дна [35]. Патология половых нервов, выявляемая примерно у половины пациентов, может приводить к атрофии мышц наружного сфинктера [32, 35]. Запоры, сопровождающие ректальный пролапс, могут быть обусловлены снижением моторики толстой кишки, а так же инвагинацией кишки при натуживании, которая создаёт препятствие для движения каловых масс [33].
У 20-35% больных ректальным пролапсом отмечается недержание мочи, а в 15%-30% случаев имеется выпадение стенок влагалища (СР B [9, 36, 37]).
Эти симптомы требуют муль-тидисциплинарного подхода для выбора лечебной тактики с привлечением гинеколога и уролога.