3.1 Консервативное лечение
Лечение ЛГ, вне зависимости от ее этиологии, должно быть направлено на облегчение симптомов, улучшение качества жизни больных, предупреждение прогрессирования заболевания, насколько это возможно, и увеличение продолжительности жизни.
Выбор тактики лечения ЛГ у детей определяется тяжестью заболевания и требует комбинации тактических решений, включающих [1-3, 12-17, 69-70]:
1) общие рекомендации по коррекции образа жизни, методам физической и психологической реабилитации, вакцинации;
2) поддерживающую медикаментозную терапию ЛГ - коррекцию гипоксемии, ацидоза, обезболивание, седацию, антикоагулянты, диуретики, сердечные гликозиды, инотропные препараты; меры, направленные на коррекцию ассоциированного заболевания;
3) специфическую терапию ЛАГ, включающую медикаментозную вазодилатирующую и антипролиферативную терапию и хирургические методы лечения.
Общие рекомендации для больных с легочной гипертензией
Для всех больных c ЛГ актуальны общие рекомендации, соблюдение которых позволяет уменьшить риск возможного ухудшения течения заболевания.
Независимо от причины ЛГ, всем больным рекомендовано ограничение интенсивности физических нагрузок, исключение соревновательных видов спорта.
Независимо от причины ЛГ, всем больным рекомендована физическая реабилитация: тренировка дыхательной системы и дозированная физическая нагрузка могут увеличить переносимость физических нагрузок и улучшить качество жизни.
Детям с I-IIФК ЛГ рекомендованы легкие аэробные физические нагрузки под контролем самочувствия.
Детям с ЛГ не рекомендованы силовые виды спорта, анаэробные и изометрические нагрузки.
Независимо от причины ЛГ, всем больным рекомендована психологическая поддержка и реабилитация.
Рекомендовано избегать и\или предупреждать развитие болевого синдрома любой этиологии у больных с ЛГ. Беспокойные пациенты при этом могут нуждаться в дополнительной седации.
Всем больным с ЛГ рекомендована плановая вакцинация, в том числе против гриппа, респираторно-синцитиального вируса и коклюша, а также против пневмококковых инфекций, которые могут привести к обострению ЛГ и повысить частоту осложнений и смертность.
Комментарии: В случае возникновения респираторных заболеваний терапия должна быть достаточно активной, чтобы минимизировать или предупредить повышение реактивности легочных сосудов вследствие вентиляционно-перфузионных нарушений и/или гипоксемии. Активная жаропонижающая терапия в случае лихорадки должна предупредить развитие метаболических нарушений. Любое инфекционное заболевание должно рассматриваться как фактор риска легочного гипертензивного криза, специфическая терапия на этом фоне должна быть максимальной.
Рекомендована своевременная консультация девочек подростков, больных ЛГ, о вероятных рисках, ассоциирующихся с беременностью и родами, а также о возможности безопасной контрацепции.
Детям с ЛГ рекомендовано путешествовать авиатранспортом только в стабильном и компенсированном состоянии.
Поддерживающая терапия легочной гипертензии
Кислородотерапия рекомендована больным при всех формах ЛГ, когда наблюдается стойкое снижение SaО2 < 92% или РаО2 < 60 мм рт. ст. При хронической гипоксемии рекомендована продолжительная кислородотерапия
Класс убедительности рекомендаций IIa (Уровень доказательности - С) [1-3, 12-17, 69-71].
Кислородотерапия рекомендована пациентам с ЛГ и хронической альвеолярной гипоксемией на фоне проявлений паренхиматозных заболеваний легких (в т.ч. при БЛД) в качестве основного метода терапии для поддержания целевой SaO2 >93% (при подозрении на ЛГ), >95% (при подтвержденной ЛГ).
Класс убедительности рекомендаций IIa (Уровень доказательности - В) [1-3, 12-17, 69-71].
Кислородотерапия рекомендована пациентам с гипоксемией во время авиаперелета или постоянно проживающим в высокогорье.
Класс убедительности рекомендаций IIa (Уровень доказательности - В) [1-3, 12-17, 69-70].
Комментарии: Увлажненный кислород целесообразно назначать постоянно при хронической гипоксемии, периодически - в случаях отсутствия хронической гипоксемии, при доказанной десатурации после физической нагрузки или в ночное время. Отмена кислородотерапии проводится постепенно, сначала отменяют кислород в дневное время и период бодрствования, затем в ночное время и во время сна под контролем пролонгированной пульсоксиметрии. Следует учитывать, что кислородотерапия повышает риск легочных осложнений, таких как, пневмония или даже обострение хронического заболевания легких.
Ингаляционный оксид азота (NO) рекомендован пациентам с ЛГ при резком обострении клинического течения, в т.ч. при развитии легочного сосудистого криза, острой ЛГ на фоне респираторного дистресс-синдрома, существующего паренхиматозного заболевания легких и/или ПЛГН.
Комментарии: Ингаляции оксида азота в настоящее время являются терапией первой линии при острой легочной гипертензии, но не используются в качестве метода постоянной терапии. Ингаляции оксида азота снижают потребность в экстракорпоральной мембранной оксигенации, особенно у недоношенных детей с дыхательной недостаточностью. У больных с тяжелой ЛГ ингаляции NO начинают со стартовой дозы 20 ppm, при отсутствии эффекта дозу увеличивают до 40 ppm. Использование высоких доз NO может привести к развитию метгемоглобинемии, что требует отмены препарата.
Пациентам с тяжелой легочной гипертензией: выраженной гипоксемией, низким сердечным выбросом и тяжелой сердечной и\или дыхательной недостаточностью, при неэффективности медикаментозной терапии, для предупреждения необратимых изменений в органах и тканях показана процедура экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Класс убедительности рекомендаций IIa (Уровень доказательности - В) [1-3, 12-17, 69-71].
Антикоагулянты и дезагреганты
Длительное применение Варфарина (код АТХ- b01aa03) рекомендовано больным с прогрессирующей идиопатической и наследственной ЛАГ, хронической тромбоэмболической легочной гипертензией, у пациентов с низким сердечным выбросом и у больных с состояниями, сопровождающимися гиперкоагуляцией.
Класс убедительности рекомендаций IIa (уровень доказательности - В) [1-3, 12-17, 69].
Комментарии: Целевой уровень международного нормализованного отношения (МНО) составляет 2,0-2,5. У детей начальная доза обычно составляет 0,2 мг/кг/сут при нормальной функции печени и 0,1 мг/кг/сут - при нарушении функции печени. Дальнейший режим дозирования устанавливается индивидуально под контролем MHO.
У детей с идиопатической и наследственной ЛАГ при наличии противопоказаний для антикоагулянтной терапии, особенно у детей младшего возраста и у физически активных детей с предположительно повышенным риском кровотечения, ввиду более высокой вероятности случайных повреждений и травм в качестве альтернативы рекомендовано использовать антиагрегантную терапию (например, Ацетилсалициловую кислоту - код ATX-aO1adO5).
Класс убедительности рекомендаций IIb (уровень доказательности - C).
Комментарии: Предпочтительно использование специальных форм Ацетилсалициловой кислоты, покрытых кишечнорастворимой оболочкой в дозе от 2 до 4 мг/кг/сутки. Следует соблюдать осторожность при одновременно проводимой антикоагулянтной или антитромбоцитарной терапии, или при сильных менструальных кровотечениях. Максимальная суточная доза 100 мг в сутки.
Применение антикоагулянтов не рекомендовано детям с наследственной геморрагической телеангиэктазией и портопульмональной гипертензией.
Диуретики
Диуретики рекомендованы больным с ЛГ и клиническими проявлениями правожелудочковой недостаточности. Наиболее рациональным является применение петлевого диуретика фуросемида (код АТХ-с03са01) в дозе 0,5 - 4 мг/кг в сутки, а также гидрохлоротиазида в дозе 1-4 мг/кг в сутки (код АТХ - с03аа03).
Класс убедительности рекомендаций IIb (Уровень доказательности С)
Блокатор рецепторов минералокортикоидов спиронолактон (код АТХ - c03da01) рекомендован больным с ЛАГ и диастолической сердечной недостаточностью, в т.ч. при сохранной фракции выброса, за счет улучшения диастолической функции правого и левого желудочков. Спиронолактон назначается в суточной дозе 1- 3 мг/кг 2 раза в сутки.
Класс убедительности рекомендаций IIа (Уровень доказательности С) [1-3, 12-17, 69].
Комментарии: Дозы препаратов должны аккуратно титроваться во избежание резкого падения объема циркулирующей крови и снижения системного артериального давления. Диуретическая терапия должна сопровождаться регулярным контролем уровня калия и креатинина в крови.
Сердечные гликозиды и инотропные препараты
Ремоделирование правого желудочка со снижением его систолической функции при ЛАГ является одним из важнейших механизмов развития и прогрессирования сердечной недостаточности.