Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендуется устранение модифицируемых факторов риска возникновения и прогрессирования ДР и ДМО - компенсация СД (нормализация уровня гликемии согласно целевым показателям HbAlc (табл. 4), контроль артериального давления (табл. 5), и показателей липидного обмена согласно целевым показателям (табл. 6), изменение образа жизни (соблюдение диеты, сохранение двигательной активности) всем больным диабетом с целью профилактики диабетических поражений сетчатки [1, 71-105].

Таблица 4. Целевые показатели гликированного гемоглобина HbAlc у больных СД [1]

Особенности статуса Целевые показатели HbAlc
  Молодой возраст Средний возраст Пожилой возраст
Функционально независимые Функционально зависимые
Без старческой астении и/или деменции Со старческой астенией и/или деменцией Завершающий этап жизни
Нет сердечнососудистых заболеваний и/или риска тяжелой гипогликемии < 6,5% < 7,0% < 7,5% < 8,0% < 8,5% Избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии
Есть сердечнососудистые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии < 7,0% < 7,5% < 8,0%

Комментарии: данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным. Сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия), нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, заболевания артерий нижних конечностей в анамнезе (с симптоматикой). Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, хроническая болезнь почек - ХБП С 3-5,деменция.

Таблица 5. Целевые показатели артериального давления [1]

Возраст Систолическое АД (мм рт. ст.) Диастолическое АД (мм рт.ст.)
18-65 лет >120 и <130 > 70 и < 85
Старше 65 лет >130 и <140

Комментарии: нижняя граница целевых значений АД относится к лицам на антигипертензивной терапии.

Таблица 6. Целевые уровни показателей липидного обмена у больных СД [1]

Категория больных Целевые значения холестерина ЛНП (ммоль/л)
Очень высокого риска < 1,8
Высокого риска < 2,5
Прогрессирование атеросклеротического поражения артерий, развитие острого коронарного синдрома или критической ишемии нижних конечностей, несмотря на достижение уровня холестерина ЛНП < 1,8 ммоль/л <1,5

Комментарии: снижение HbAlc до 7% и ниже уменьшает риск микрососудистых осложнений. Более строгий гликемический контроль (HbAlc менее 6,5%) может быть рекомендован отдельным пациентам, если это достижимо без гипогликемических состояний и других нежелательных эффектов [1]. В настоящее время эндокринологами используется алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c (табл. 3). В результате исследования DCCT был сделан вывод, что долгосрочные преимущества интенсивной терапии инсулином значительно перевешивают риски раннего ухудшения зрения. Ни один случай раннего ухудшения не был связан с серьезной угрозой зрению. Однако, когда интенсивное лечение начинается у пациентов с давним плохим гликемическим контролем, особенно если ретинопатия находится на стадии умеренной непролиферативной ДР или тяжелее, осмотр офтальмолога необходим до начала интенсивного лечения и с 3-месячными интервалами в течение 6-12 месяцев.

Рекомендуются осмотры врачом-офтальмологом всех пациентов СД с целью выявления диабетических изменений сетчатки [1, 18, 106, 107] с началом и периодичностью, указанными в табл. 7. Направление пациентов на обследование осуществляет эндокринолог.

Таблица 7. Начало и периодичность осмотров больных СД врачом-офтальмологом [1]

Клинические особенности Периодичность осмотра врачом-офтальмологом
СД 1 типа, взрослые Не позднее чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раз в год
СД 2 типа При постановке диагноза СД, далее не реже 1 раз в год
Женщины с СД, планирующие беременность или беременные При планировании беременности или в течение первого триместра, далее 1 раз в триместр и не позднее, чем через 1 год после родоразрешения
Дети с СД 1 типа 1 раз в год, начина с 11 лет, при длительности СД более 2 лет

Комментарии: внедрение скрининговых программ имеет принципиальное значение для профилактики слепоты и слабовидения вследствие диабетического поражения глаз. Идеальным методом скрининга ДР и ДМО является стереоскопическое фотографирование стандартных полей сетчатки. Выполнение процедуры проводится техническим персоналом, а оценка фотографий выполняется позже врачом-офтальмологом, специализирующимся в области ретинальной патологии [13].

При СД 1 типа риск развития ДР в течение первых 5 лет заболевания незначителен, поэтому осмотр врачом-офтальмологом должен быть проведен не позднее, чем через 5 лет от дебюта заболевания.

В связи с особенностью заболевания, отсутствием острого начала, СД 2 типа в течение нескольких лет может оставаться недиагностированным, что значительно увеличивает риск ДР. Около 20% больных СД 2 типа имеют признаки ДР в момент постановки диагноза СД. В связи с этим пациенты должны быть полноценно осмотрены врачом-офтальмологом сразу в момент постановки диагноза СД 2 типа.

Беременность ассоциируется с возможностью быстрого прогрессирования ДР при СД 1 и 2 типа. В связи с этим офтальмологическое обследование женщин, страдающих СД и планирующих беременность, необходимо проводить на этапе планирования беременности, во время первого триместра и далее каждые 3 месяца. Женщина также должна пройти полноценный офтальмологический осмотр в течение первого года после рождения ребенка.

Женщины с гестационным СД не нуждаются в осмотре врачом-офтальмолога с целью диагностики ДР, т.к. не имеют риска развития ДР.

Офтальмологическое обследование детей должно начинаться с 11-летнего возраста при длительности заболевания СД 1 типа более 2 лет или с началом пубертата при длительности заболевания СД более 2 лет [7, 10,108].

Последующие осмотры при СД 1 и 2 типа у взрослых и детей проводятся в соответствии со стадией ДР, но не реже 1 раз в год.

Рекомендуются регулярные офтальмологические осмотры с обязательной офтальмоскопией/биомикроскопией глазного дна всем пациентам с СД, частота которых зависит от особенностей клинической картины и течения заболевания (табл. 8), с целью выявления, оценки тяжести диабетических изменений сетчатки, их мониторинга и выработки тактики ведения пациента [20].

Таблица 8. Частота офтальмологических осмотров пациентов с СД

Стадия (тяжесть) ДР Наличие и вариант ДМО Следующий осмотр
Отсутствие или минимальная НПДР нет через 12 месяцев
Легкая НПДР нет через 12 месяцев
без вовлечения центра через 3-6
с вовлечением центра через 1 месяц
Умеренная НПДР нет через 6-12 месяцев
без вовлечения центра через 3-6 месяцев
с вовлечением центра через 1 месяц
Тяжелая НПДР (препролиферативная ДР) нет через 3-4 месяцев
без вовлечения центра через 3-6 месяцев
с вовлечением центра через 1 месяц
ПДР невысокого риска потери зрения нет через 3-4 месяцев
без вовлечения центра через 2-4 месяцев
с вовлечением центра через 1 месяц
ПДР высокого риска потери зрения нет через 2-4 месяцев
без вовлечения центра через 2-4 месяцев
с вовлечением центра через 1 месяц
Терминальная ДР   По показаниям

Для продолжения работы требуется Регистрация
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу

Оглавление

Данный блок поддерживает скрол*