- 1. Подумайте, как долго Вы использовали Ваш слуховой аппарат (-ы) в течение последних двух недель. В течение скольких часов Вы пользуетесь аппаратом (-ами)
| Не пользуюсь | Менее 1 часа в день | От 1 до 4 часов в день | От 4 до 8 часов в день | Более 8 часов в день |
| ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
- 2. Вспомните ситуацию, когда Вам очень хотелось слышать лучше до того, как Вы получили свой слуховой аппарат (-ы). В течение последних двух недель аппараты помогали в этих ситуациях
| Вообще не помогали | Помогали незначительно | Помогали средне | Помогали достаточно | Помогали очень хорошо |
| ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
- 3. Еще раз вспомните ситуацию, когда Вам очень хотелось слышать лучше. При использовании Ваших слуховых аппаратов насколько много проблем Вы ВСЕ ЕЩЕ имеете в данной ситуации
| Очень много проблем | Достаточно много проблем | Относительно много проблем | Незначительные проблемы | Нет проблем |
| ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
4. Учитывая все, считаете ли Вы, что Ваши аппараты стоят затраченного времени
| Абсолютно не стоят | Почти не стоят | Возможно, стоят | Стоят | Безусловно стоят |
| ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
- 5. При использовании Ваших аппаратов в течение последних двух недель, каким образом проблемы со слухом влияли на Вашу повседневную жизнь?
| Очень сильно влияли | Очень влияли | Достаточно влияли | Немного влияли | Не влияли вообще |
| ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
- 6. При использовании Ваших аппаратов в течение последних двух недель, как Вы думаете, насколько Ваши проблемы со слухом доставляли беспокойство окружающим?
| Очень сильно беспокоили | Сильно беспокоили | Достаточно беспокоили | Несколько беспокоили | Не беспокоили вообще |
| ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
- 7. Учитывая все, насколько Ваши настоящие аппараты изменили Ваше восприятие (наслаждение) жизнью?
| Ухудшили | Не изменили | Несколько улучшили | Достаточно улучшили | Очень сильно улучшили |
| ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |