3.1 Консервативное лечение
Рекомендуется проведение системной антибактериальной терапии при стрептококковом генезе воспаления.
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств Ia).
Комментарии: В настоящее время в качестве практически единственного показания к системной противомикробной терапии у иммунокомпетентных лиц рассматривается стрептококковый генез воспаления (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского-Плаут-Венсана). В связи с этим крайне важна этиологическая расшифровка диагноза, о чем было сказано выше [1,2,5,8,9,10].
Целями системной антибактериальной терапии при остром стрептококковом тонзиллофарингите являются:
1. эрадикация возбудителя (БГСА);
2. профилактика осложнений («ранних» гнойных и «поздних» аутоиммунных);
3. ограничение очага инфекции (снижение контагиозности);
4. клиническое выздоровление.
В связи с тем, что 100% штаммов бета-гемолитического стрептококка группы А in vitro чувствительны к природному пенициллину и, соответственно, всем бета-лактамным препаратам последующих генераций, рекомендуется использовать в качестве стартового препарат для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита пенициллин (феноксиметилпенициллин** внутрь), альтернативным препаратом с меньшей кратностью приема является амоксициллин**
Комментарии: Необходимо помнить, что аминопенициллины (в т.ч. амоксициллин**) противопоказаны при инфекционном мононуклеозе в связи с высокой вероятностью развития токсико-аллергических реакций (т.н. «ампицилиновой» или «амоксициллиновой» сыпи). Поэтому в случаях ОТФ, подозрительных на инфекционный мононуклеоз и требующих при этом назначения системной антибактериальной терапии (выделение БГСА), рационально использование феноксиметилпенициллина** или цефалоспоринов [1,5,10].
Несмотря на существующую по сей день 100% чувствительность in vitro всех известных штаммов БГСА к пенициллину, начиная с «зари» применения данного антибиотика для лечения стрептококкового тонзиллофарингита, появились наблюдения случаев его клинической и микробиологической неэффективности [11].
При отсутствии положительной динамики (купирование лихорадки, уменьшение болевого синдрома) в течение 48-72 часов от момента начала антибактериальной терапии рекомендуется пересмотреть диагноз (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза), а при уверенности в стрептококковом генезе -смена антибактериального препарата.
Рекомендуется у пациентов с доказанной аллергией на пенициллины назначение пероральных цефалоспоринов III поколения.
Комментарии: Вероятность перекрестных аллергических реакций с пенициллинами составляет 1,9% и 0,6% для II и III поколений соответственно [5,12,13].
Рекомендовано в случае наличия в анамнезе анафилактических реакций на бета-лактамные препараты или доказанной аллергии на цефалоспорины II-III поколений использовать макролиды или линкосамиды.
Комментарии: Однако нужно помнить о возможной резистентности БГСА к данным группам препаратов, которая в настоящее время имеет тенденцию к росту. При этом, резистентность к 14- (эритромицин, кларитромицин**, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин**) макролидам может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин**, спирамицин, мидекамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности [14,15].
Рекомендуемая длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней за исключением азитромицина** (5 дней).
Рекомендовано при низкой комплаентности (по социальным показаниям), а также при наличии в анамнезе у пациента или ближайших родственников ревматической лихорадки), в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии использовать однократное внутримышечное введение бензатина бензилпенициллина** [11].
Суточные дозы, режим введения антибиотиков отражены в табл. 2.
Таблица 2 - Суточные дозы и режим введения антибиотиков при остром стрептококковом тонзиллите.
| Антибиотик | Доза | Связь с | Длительность |
| | Взрослые | Дети | приемом пищи | лечения |
| Препараты выбора |
| Феноксиметилпенициллин** | 1,5 г/сут в 3 приема | При m<25 кг 0,375 г/сут в 2 приема, при m>25 кг 750 мг/сут в 3 приема | За 1 час до еды | 10 дней |
| Амоксициллин**1 | 1,5 г/сут в 3 приема или 2,0 г в сут в 2 приема | 50 мг/кг/сут в 2-3 приема | Независимо | 10 дней |
| Бензатина бензилпенициллин**2 | 2,4 млн ед в/мышечно | При m<27 кг 600 тыс.ед, при m>27 кг 1,2 млн ед в/мышечно | Независимо | Однократно |
| Цефалексин** | 1,0 г в 2 приема | 40 мг/кг/сут в 2 приема | За 30-60 мин до еды | 10 дней |
| | 1ри аллергии на пенициллины |
| Цефуроксим** | 1,0 г/сут в 2 приема | 20 мг/кг/сут в 2 приема | Сразу после еды | 10 дней |
| Цефтибутен | 400 мг/сут в 1 приема | 9 мг/кг/сут в 1 прием | Независимо | 10 дней |
| Цефиксим | 400 мг/сут в 1 приема | 8 мг/кг/сут в 1 прием | Независимо | 10 дней |
| Цефдиторен | 400 мг/сут в 2 приема | запрещен до 12 лет | Независимо | 10 дней |
| При алле | ргии на пенициллины и цефалоспорины |
| Эритромицин3,4 | 1,5 г/сут в 3 приема | 40 мг/кг/сут в 3 приема | За 1 ч до еды | 10 дней |
| Азитромицин**4 | 500 мг/сут в 1 прием | 12 мг/кг/сут в 1 прием | За 1 ч до еды | 5 дней |
| Кларитромицин**4 | 500 мг/сут в 2 приема | 15 мг/кг/сут в 2 приема | Независимо | 10 дней |
| Джозамицин** | 1,0 г/сут в 2 приема | 40 мг/кг/сут в 2 приема | Между приемами пищи | 10 дней |
| Мидекамицин | 1,2 г/сут в 3 приема | 50 мг/кг/сут в 2 приема | За 1 час до еды | 10 дней |
| Антибиотик | Доза | Связь с приемом пищи | Длительность лечения |
| Взрослые | Дети |
| Спирамицин | 6 млн МЕ/сут в 2 приема | При m>20 кг 300 тыс МЕ/кг/сут в 2 приема | Независимо | 10 дней |
| При аллергии на бета-лактамы и макролиды |
| Клиндамицин3 45 | 0,6 г/сут в 4 приема | 20 мг/кг/сут в 3 приема | С большим объемом воды | 10 дней |
| Линкомицин5 | 1,5 г/сут в 3 приема | 30 мг/кг/сут в 3 приема | За 1 час до еды | 10 дней |