| Вопрос | Варианты ответа | Баллы |
| 1. Ваш возраст | 40 - 49 лет | 0 |
| 50 - 59 лет | 4 |
| 60 - 69 лет | 8 |
| 70 лет и старше | 10 |
| 2. Сколько сигарет Вы обычно выкуриваете ежедневно (если Вы бросили курить, то сколько Вы курили каждый день)? Сколько всего лет Вы курите сигареты? Пачка-день = кол-во сигарет, выкуриваемых в день / 20 Пачка-лет = пачка-день Х стаж курения | 0 - 14 пачка-лет | 0 |
| 15 - 24 пачка-лет | 2 |
| 25 - 49 пачка-лет | 3 |
| 50 и более | 7 |
| 3. Ваш вес в килограммах? Ваш рост в метрах? ИМТ = вес в кг / (рост в м)2 | ИМТ < 25,4 | 5 |
| ИМТ 25,4 - 29,7 | 1 |
| ИМТ > 29,7 | 0 |
| 4. Провоцирует ли плохая погода у Вас кашель? | Да | 3 |
| Нет | 0 |
| У меня нет кашля | 0 |
| 5. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой вне простудных заболеваний? | Да | 3 |
| Нет | 0 |
| 6. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой по утрам? | Да | 0 |
| Нет | 3 |
| 7. Как часто у Вас возникает одышка? | Никогда | 0 |
| Иногда или чаще | 4 |
| 8. У Вас есть или отмечалась раньше аллергия? | Да | 0 |
| Нет | 3 |
*Chronic Airways Diseases, A Guide for Primary Care Physicians, 2005
n. 17 и более баллов: диагноз ХОБЛ вероятен
o. 16 или менее баллов: рассмотрите другие заболевания, включая бронхиальную астму, или направьте к специалисту.