3.1. Консервативное лечение
Нейроаксиальные методы аналгезии/анестезии среди других методов регионарной анестезии относятся к самому высокому классу риска по развитию геморрагических осложнений (эпидуральная гематома) ВТЭО [1, 22, 42].
Этот риск значительно возрастает при сходной гипокоагуляции, которая может быть связана либо с приемом антикоагулянтов и дезагрегантов [38, 40, 55], либо с тромбоцитопенией и/или дефицитом факторов свертывания крови.
В первую очередь это касается временных интервалов от момента последнего приема/введения препарата до времени начала операции, родов или нейроаксиальной аналгезии/анестезии (табл. 5).
В случае плановой инвазивной манипуляции/операции для инактивации действия антикоагулянтов и дезагрегантов необходимо тщательно выдерживать временные интервалы (табл. 1) [17, 19, 21, 22, 23, 40, 56, 57, 58].
При использовании катетеризации эпидурального пространства обязательно контролировать время введения препарата и время удаления катетера (табл. 5).
Таблица 5
Основные принципы проведения регионарной анестезии и применения дезагрегантов и антикоагулянтов в акушерстве*
| Препараты | Доза | Отмена до операции | Начало после операции/ удаления катетера | Удаление катетера после приема/введени я препарата |
| Нефракционированный гепарин | Проф. п/к | 4 ч | 4 ч | 4 ч |
| в/в | 4 ч | 4 ч | 4 ч |
| Леч. | 6 ч | 6 ч | 6 ч |
| Низкомолекулярный гепарин | Проф. | 12 ч | 12 ч | 10-12 ч |
| Леч. | 24 ч | 24 ч | 24 ч |
| Варфарин | | 5 суток | 1 сутки | При МНО < 1,3 |
| Аспирин | Можно не отменять |
| Нестероидные противовоспалительные аналгетики | Можно не отменять |
*– в акушерстве можно использовать только гепарин и НМГ. Варфарин и дезагреганты противопоказаны по инструкции во время беременности и могут использоваться только при информированном согласии пациентки и специальных абсолютных показаниях, связанных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При грудном вскармливании противопоказан только эноксапарин, другие НМГ (далтепарин и надропарин) и варфарин не противопоказаны.
При экстренной ситуации обязательно инактивировать эффект антикоагулянтов следующими методами (табл.6) [22, 40, 57, 58, 59].
Таблица 6
Методы инактивации антикоагулянтов и дезагрегантов в экстренной ситуации
| Препараты | Методы инактивации в экстренной ситуации |
| Нефракционированный гепарин | Протамина сульфат (100 ЕД гепарина инактивируется 1 мг протамина сульфата). Максимальная доза 50 мг внутривенно |
| Низкомолекулярный гепарин | Протамина сульфат инактивирует 60% активности (анти-Ха) НМГ и может использоваться для этой цели. При кровотечении на фоне НМГ показаны СЗП и фактор VIIa |
| Антагонисты витамина К – варфарин | концентрат протромбинового комплекса, а при его отсутствии – СЗП 10-15 мл/кг. Витамин К |
| Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиеноперидины, ингибторы гликопротеидов IIB- IIIA) | У всех групп дезагрегантов специфических ингибиторов нет и уменьшить эффект можно только экстренной трансфузией тромбоцитов, при невозможности применить неспецифическую терапию – СЗП, фактор VIIa |
| Ингибиторы Ха фактора (фондапаринукс, ривароксобан, апиксабан) | Прямых антагонистов нет. Неспецифическая нейтрализация эффекта СЗП, фактор VIIa, концентрат протромбинового комплекса андексанет |
| Прямые ингибиторы тромбина (дибигатран, аргатробан) | Прямых антагонистов нет. Неспецифическая нейтрализация эффекта: гемодиализ, СЗП, фактор |
| | VIIa, концентрат протромбинового комплекса. Идаруцизумаб. Транексам |
| Тромболитики | Антифибринолитики (апротинин, транексамовая и аминокапроновая кислота) |
Противопоказания к применению антикоагулянтов во время беременности [19, 38, 40, 55, 56]:
- Врожденная или приобретенная коагулопатия с повышенной кровоточивостью.
- Активное кровотечение во время беременности или после родов.
- Высокий риск кровотечения (предлежание, врастание плаценты).
- Тромбоцитопения (менее 75*109).
- Геморрагический инсульт в пределах 4 недель.
- Тяжелая почечная недостаточность (КФ менее 30 мл/мин/1,73 м2).
- Тяжелые заболевания печени (увеличение МНО, варикозное расширение вен пищевода).
- Неконтролируемая артериальная гипертензия (более 200/120 мм рт. ст.).
При наличии факторов риска ВТЭО и противопоказаниях к применению антикоагулянтов в обязательном порядке проводится нефармакологическая (механическая) тромбопрофилактика [4, 5, 60].
В качестве нефармакологической тромбопрофилактики используется эластическая компрессия нижних конечностей (только чулки) [4] у пациенток, имеющих умеренные или высокие факторы риска ВТЭО (уровень В-IIa).
Перемежающая компрессия нижних конечностей используется у неподвижных пациенток (интраоперационно, проведение ИВЛ и т.д.).
Не рекомендуется применение нефармакологической тромбопрофилактики у пациенток без факторов риска ВТЭО [4].