Врач анестезиолог-реаниматолог должен знать о возможных осложнениях нейроаксиальной анальгезии/анестезии и уметь их предупреждать и устранять [2,17,18,37,38,39,].
К группе немедленных осложнений относятся:
Артериальная гипотония [40]
Брадикардия, асистолия. Тошнота и рвота.
Гипотермия и озноб.
Высокий и тотальный спинальный блок. Кожный зуд (при использовании опиатов). Внутривенное введение местного анестетика. Токсический эффект местных анестетиков.
В группу отсроченных осложнений включают:
Постпункционную головную боль.
Постпункционные боли в спине.
Задержка мочи.
Неврологические осложнения:
A Транзиторный неврологический синдром
B Синдром конского хвоста
С Неврологический дефицит вследствие повреждения иглой спинного мозга, спинномозговых нервов и корешков сосудов эпидурального сплетения.
Инфекционные осложнения: постпункционные менингиты и менингоэнцефалиты, эпи- и субдуральные абсцессы.
К техническим осложнениям при проведении эпидуральной анальгезии/анестезии относится случайный прокол твердой мозговой оболочки с развитием в последующем постпункционных головных болей. Основной мерой профилактики этого осложнения является совершенствование практических навыков выполненеия пункции и катетеризации эпидурального простсранства, а при технической возможности – УЗИ- навигация.
Для безопасного применения эпидуральной анальгезии, а также других методов нейроаксиальной анальгезии, необходимо руководствоваться следующими принципами безопасности, рекомендованными Американской Ассоциацией Анестезиологов [34] Нейроаксиальная анальгезия/анестезия должная проводиться в местах, приспособленных для проведения реанимации и интенсивной терапии:
- Нейроаксиальную анальгезию/анестезию должен проводить врач, имеющий соответствующую подготовку.
- Пациентка должна быть осмотрена до процедуры, проведена оценка состояния женщины и плода совместно с акушером.
- Проведение инфузионной поддержки до начала и во время процедуры.
- Должен обеспечиваться мониторинг состояния матери и плода.
- При использовании нейроаксиальной анестезии для операции кесарева сечения должны быть готовы средства для общей анестезии и должен присутствовать анестезиолог.
- Персонал должен быть готов к проведению реанимации новорожденных.
- Анестезиолог должен наблюдать за женщиной в течение всего периода нейроаксиальной анальгезии/анестезии и в послеродовом периоде.
- Все женщины после операции в условиях нейроаксиальной анестезии должны находиться под наблюдением в послеоперационном периоде.
- Необходимо иметь все необходимое для лечения осложнений после проведения нейроаксиальной анальгезии/анестезии.
Безопасность нейроаксиальной анальгезии в родах для женщины и плода определяют следующие факторы:
Компетентность анестезиолога-реаниматолога в особенностях проведения нейроаксиальной анальгезии в родах.
Компетентность акушера-гинеколога в особенностях течения родов в условиях эпидуральной анальгезии.
Современное техническое оснащение (иглы, катетеры, дозаторы, мониторы). Современные местные анестетики (бупивакаин, ропивакаин).
Мониторинг состояния женщины и плода.
Безопасность пациенток, получающих антикоагулянты и/или дезагреганты при проведении нейроаксиальной анестезии и инвазивных процедур (операции) в плановой ситуации зависит от соблюдения временных интервалов от момента последнего применения до начала процедуры (табл.6). В экстренной ситуации необходимо использовать методы инактивации эффектов антикоагулянтов и дезагрегантов (табл.7) [35,36]
Таблица 6
Основные принципы проведения нейроаксиальной анестезии (инвазивных процедур или операций) и применения антикоагулянтов и дезагрегантов в акушерстве
| Препараты | Доза | Отмена до операции | Начало после операции/ удаления катетера | Удаление катетера после приема/вве дения препарата |
| Нефракционированный гепарин | Проф. | 4 ч в/в, 6 ч п/к | 4 ч | 4 ч |
| Леч. | 4 ч | 4 ч | 4 ч |
| Низкомолекулярный гепарин | Проф. | 12 ч | 12 ч | 10-12 ч |
| Леч. | 24 ч | 24 ч | 24 ч |
| Варфарин | | 5 суток | 1 сутки | При МНО < 1,3 |
Примечание: в акушерстве используются только гепарин и НМГ. Все другие антикоагулянты и дезагреганты противопоказаны!
Таблица 7
Инактивация антикоагулянтов и деагрегантов в экстренной ситуации в акушерстве
| Препараты | Методы инактивации в экстренной ситуации |
| Нефракционированный гепарин | Протамина сульфат (100 ЕД гепарина инактивируется 1 мг протамина сульфата). Максимальная доза 50 мг внутривенно |
| Низкомолекулярный гепарин | Протамина сульфат инактивирует 60% активности (анти-Ха) НМГ и может использоваться для этой цели. При кровотечении на фоне НМГ показаны СЗП и фактор VIIa |
| Антагонисты витамина К – варфарин | концентрат протромбинового комплекса, а при его отсутствии – СЗП 10-15 мл/кг. Витамин К |
| Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиеноперидины, ингибторы гликопротеидов IIB-IIIA) | У всех групп дезагрегантов специфических ингибиторов нет и уменьшить эффект можно только экстренной трансфузией тромбоцитов, при невозможности применить неспецифическую терапию – СЗП, фактор VIIa |