Нейроаксиальная анальгезия эффективнее всех других методов обезболивания родов и должна быть всегда доступна учреждениях родовспоможения любого уровня [2,10,17,20,21].
Из различных фармакологических методов, используемых для облегчения боли во время родов, нейроаксиальные методы (эпидуральная, спинальная и комбинированная спинально-эпидуральная) являются самыми гибкими, эффективными, и наименее угнетающими центральную нервную систему плода и новорожденного (Американское Общество Анестезиол ( (ASA) и американский Колледж Акушеров и Гинекологов (ACOG) [2,17,18].
Необходимость обезболивания (или чрезмерная боль в родах) является достаточным показанием для применения эпидуральной анальгезии. Однако необходимо ориентироваться и на общепринятые показания и противопоказания для нейроаксиальных методов обезболивания родов.
Показания к эпидуральной анальгезии в акушерстве
Показания для проведения эпидуральной анальгезии в родах (клинические ситуации, при которых отсутствие ЭА может ухудшить результат родоразрешения) [6,7,8,17,18]:
Артериальная гипертензия любой этиологии (преэклампсия, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии).
Роды у женщин с экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, пороки сердца (не все), заболевания органов дыхания - астма, почек – гломерулонефрит, высокая степень миопии, повышение внутричерепного давления) (Уровень В-IIa).
Роды у женщин с антенатальной гибелью плода (в данном случае главным аспектом является психологическое состояние женщины) (Уровень С-IIa).
Роды у женщин с текущим или перенесенным венозным или артериальным тромбозом (Уровень B-IIb).
Юные роженицы (моложе 18 лет) (Уровень С-IIb).
Относительные показания к проведению эпидуральной анальгезии в родах: Непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток.
Аномалии родовой деятельности (акушер должен учитывать эффекты эпидуральной анальгезии на второй период родов).
Родоразрешение при помощи акушерских щипцов. Более оправданно выполенение внутривенной или ингаляционной анестезии.
Преждевременные роды. Плацентарная недостаточность. Крупный плод.
Операция кесарева сечения.
Противопоказания к нейроаксиальной анальгезии/анестезии в акушерстве [6,7,8,17,18]:
Нежелание пациентки.
Недостаточная компетентность врача в технике обезболивания, его проведения и лечения возможных осложнений.
Выраженная гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация).
Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АЧТВ более чем в 1,5 раза, МНО более 1,5) и тромбоцитопении – менее 70.109/л , приобретенные или врождённые коагулопатии. При тромбоцитопении от 70 до 100·109/л и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (обязательно использование игл малого размера – 27–29 G).
Гнойное поражение места пункции.
Непереносимость местных анестетиков (непереносимость, как и анафилаксия для местных анестетиков амидной группы встречается крайне редко).
У пациентки с фиксированным сердечным выбросом (искусственный водитель ритма сердца, стеноз аортального клапана, коарктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана) В данной ситуации возможность проведения регионарной анестезии согласуется с кардиохирругом, поскольку большое значение имеет степень компенсации нарушений гемодинамики, вызванных пороком.
Тяжелая печеночная недостаточность (нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков).
Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (рассматриваются индивидуально).
Татуировка в месте пункции.
Решение о возможности обезболивания родов методами нейроаксиальной анальгезии, а в дальнейшем и тактика проведения на всех этапах родов, определяется только совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом с учетом всех факторов риска, особенностей течения родов и состояния плода.
Для обезболивания родов могут использоваться различные методы нейроаксиальной анальгезии [2,22,23]:
Эпидуральная анальгезия (ЭА) в родах – epidural analgesia in labour (болюсное введение местного анестетика). В настоящее время используется программируемое интермиттирующее болюсное введение (Programmed intermittent epidural bolus (PIEB) [24,25], эпидуральная аналгезия с проколом твердой мозговой оболочки [19,26]
Постоянное введение местного анестетика в эпидуральное пространство – continuous epidural infusion (CEI).
Контролируемая пациентом ЭА – patient-controlled epidural analgesia (PCEA). Эта технология также позволяет сократить количество местного анестетика и степень моторного блока по сравнению с болюсным введением.
Спинально-эпидуральная анальгезия – combined spinal-epidural (CSE) anesthesia. Данная технология используется в тех случаях, когда необходимо получить быстрый эффект в сочетании с возможностью продленной анальгезии.
Длительная спинальная анальгезия – continuous spinal analgesia. Достаточно сложная методика, которая не имеет преимуществ перед ЭА для обезболивания родов.
Низкодозная спинальная анальгезия – интратекальное введение 1,5-2 мг бупивакаина. Позволяет получить моментальный эффект, но ограничена по времени.
Эпидуральное и/или интратекальное введение наркотических анальгетиков – Данные технологии по эффективности уступают введению местных анестетиков в эпидуральное пространство независимо от используемых анальгетиков (уровень А). Для введения в эпидуральное пространство в России разрешены промедол и морфин.
Интратекальное введение нароктических анальгетиков в России не разрешено.
Каудальная анестезия (вариант эпидуральной анестезии). Пудендальная анестезия (выполняется акушером-гинекологом). Парацервикальная анестезия (выполняется акушером-гинекологом).