Интервал от появления первых признаков ОЖДП до родоразрешения не должен превышать одну неделю ( уровень B-IIa), поэтому ранняя диагностика имеет решающее значение.
Лечение беременных и родильниц с ОЖДП должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии ( уровень B-IIa) многопрофильных стационаров [80].
Если нет условий для быстрого родоразрешения per vias naturales, необходимо провести кесарево сечение (уровень B- IIa,) [37].
Единственный эффективный метод лечения ОЖДП - родоразрешение [4, 5, 21, 22, 36, 38, 40]. Отмечено, что перинатальные результаты лучше при оперативном родоразрешении путем операции кесарева сечения по сравнению с вагинальными родами [46]. Перинатальные исходы зависят также от срока беременности: чем меньше гестационный срок, тем они хуже. Показаниями для родоразрешения являются любые минимальные признаки развития ОЖДБ, поскольку при развернутой картине острой печеночной недостаточности исход может быть неблагоприятным [22].
Структура осложнений определяет крайне сложную задачу формирования программы интенсивной терапии, во многом зависящую от преобладающего синдрома (- ов). Пациентки должны находиться в отделении анестезиологии и реанимации многопрофильного стационара с возможностью проведения комплексной интенсивной терапии и протезирования функции ряда органов (дыхание, почки, печень). Жировая инфильтрация печени полностью регрессирует в течение 5-6 недель после родоразрешения.
При подготовке к родоразрешению особое внимание следует обратить на наличие коагулопатии (тромбоцитопения менее 50х109/л, дефицит факторов свертывания крови (МНО, АПТВ более 1.5 выше нормы, фибриноген менее 1.0 г/л) поскольку именно эти нарушения при инвазивных процедурах (родоразрешение) быстро приводят к массивной кровопотере и развитию геморрагического шока [60]. Необходимо провести оценку степени тяжести ДВС-синдрома (табл. 9) [81], как одного из критериев начала заместительной терапии. Оптимальные параметры гемостаза, которые необходимо получить до начала инвазивных процедур и препараты для их достижения представлены в таблице10.
Таблица 9
Модифицированная для акушерства шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома International Society on Thrombosis and Hemostasis по Clark S.L. et al.
| Параметр | Шкала ISTH, (2001) | | Шкала Clark S.L. (2016) | |
| | Показатели | Баллы | Показатели | Баллы |
| Количество | > 100x109 | 0 | Более 100x109 | 0 |
| тромбоцитов | 50-100x109 | 1 | 50-100x109 | 1 |
| | < 50x109 | 2 | Менее 50x109 | 2 |
| Растворимые мономеры фибрина/продукты деградации фибрина | Нет увеличения Умеренное увеличение Значительное увеличение | 0 2 3 | | |
| Увеличение | Менее, чем на 3 с | 0 | Увеличение на 25% | 0 |
| протромбинового | От 3 до 6 с | 1 | Увеличение 25-50% | 1 |
| времени | Более, чем на 6 с | 2 | Увеличение более 50% | 2 |
| Фибриноген | Более 1 г/л | 0 | Менее 2.0 | 1 |
| | Менее 1 г/л | 1 | Более 2.0 | 0 |
| Баллы более 5 - явный ДВС-синдром | | Более 3 - явный ДВС-синдром в акушерстве |
Таблица 10
Оптимальные параметры гемостаза перед родоразрешением (или в процессе родов или операции) и препараты для коррекции [21]
| Целевой показатель | Стартовый метод коррекции |
| Фибриноген более 2.0 г/л. | Криопреципитат 1доза на 10 кг м.т. СЗП 10-15мл/кг |
| Тромбоциты более 50x109 | Тромбомасса 1 доза на 10 кг м.т. Тромбоконцентрат 1-2 дозы |
| МНО менее 1.5 АПТВ - норма | СЗП 15-20 мл/кг, Концентрат протромбинового комплекса |
| Тромбоэластограмма - нормо- или гиперкоагуляция | Интегральный результат может быть получен: СЗП 15-20 мл/кг, криопреципитат, фактор VII, тромбоциты |
Анестезиологическое пособие
Нейроаксиальные методы анестезии при родоразрешении у пациенток с ОЖДП могут быть абсолютно противопоказаны в связи с гипокоагуляцией, нарушением функции печени и высоким риском развития массивной кровопотери. Общая анестезия при родоразрешении проводится на основе кетамина, фентанила, севофлюрана. Необходимо прогнозировать возможность продленной ИВЛ в послеоперационном периоде в связи с развитием и прогрессированием полиорганной недостаточности (печеночно-почечная,
церебральная, ОРДС, шок, ДВС-синдром) [41, 42, 82-84].
Интенсивная терапия основана на посидромном подходе (табл. 11) и направлена на коррекцию развивающихся осложнений острой печеночной недостаточности. Данная патология может определять показания для использования методов протезирования функции печени и трансплантации печени [12, 29-35, 52].
Таблица 11
Основные принципы посиндромной интенсивной терапии острой печеночной недостаточности [3, 7, 9, 10, 12, 35, 36]
| Синдром | Основной принцип лечения |
| Церебральной недостаточности или печеночной энцефалопатии | Мониторинг ВЧД и поддержание ВЧД < 20 мм рт.ст. и церебрального перфузионного давления (ЦПД) > 60 мм рт.). Снижение продукции и удаление аммиака, коррекция гипонатриемии и гипогликемии. Лактулоза энтерально. |
| Нарушения гемостаза (дефицит плазменных факторов свертывания крови, тромбоцитопения, ДВС-синдром) | Заместительная терапия компонентами крови и факторами свертывания крови. |
| Гепаторенальный синдром, ОПН | Проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ). |
| Гепатопульмональный синдром, ОРДС | Респираторная терапия, ИВЛ. |
| Недостаточность сердечно-сосудистой системы артериальная гипотония | Инфузионная терапия кристаллоидами в сочетании с вазопрессорами (норадреналин) должна поддерживать среднее АД более 75 мм рт.ст. |
| Метаболические, водно-электролитные нарушения | Коррекция гипоальбуминемии, гипогликемии, нутритивная поддержка. Применение альбумина, растворов глюкозы. |
| Иммунодефицитное состояние и септические осложнения (бактериальные инфекции - 80%, грибковые - 32%). | Необходимость применения антибактериальных и анигрибковых препаратов с учетом их гепатотоксичности. |
| Интестинальная недостаточность (парез, желудочно-кишечное кровотечение, панкреатит). | Ингибиторы протонной помпы, нутритивная поддержка. |