Предоперационный этап:
Врач анестезиолог-реаниматолог при проведении анестезиологического пособия и периоперационной интенсивной терапии должен знать и учитывать физиологические изменения организма беременной женщины во время беременности, а также классы тератогенности лекарственных препаратов и противопоказания к их применению во время беременности и грудного вскармливания [6,10,11,12,] .
Категорически запрещено использовать неразрешенные в акушерстве препараты, как анестетики, так и препараты других групп. Все лекарственные средства должны быть оценены по градации тератогенности FDA и иметь в инструкции четкие указания на возможность применения во время беременности и грудного вскармливания [13]. Недопустимо изменение способа введения или дозы лекарственного препарата, указанных в инструкции производителя.
Ответственность за применение лекарственных препаратов (в/в, в/м за исключением мышцы матки) во время анестезии несет анестезиолог-реаниматолог.
Необходимо оформить в истории болезни информированное согласие/отказ пациентки (или её родственников/представителей) на предлагаемый метод анестезиологического пособия, проведение необходимых манипуляций и интенсивной терапии (трансфузии компонентов крови, катетеризации магистральных сосудов и т.д.).
Перед операцией обязателен осмотр анестезиолога-реаниматолога с регистрацией физического статуса пациентки по ASA (Приложение 1) [14], риска трудной интубации трахеи, риска тромбоэмболических осложнений, риска аспирационного синдрома, риска анафилаксии и указания о проведенных профилактических мероприятиях в истории родов [6,10,11]. Оценивается экстренность операции кесарево сечение (табл.1) [15,16].
Таблица 1. Классификация операции кесарево сечение
| Состояние матери и плода скомпрометировано | Непосредственная угроза жизни матери и плода. Интервал «решение-родоразрешение» -30 мин/ При кровотечении этот интервал сокращается до 20 мин. | 1 |
| Непосредственной угрозы жизни нет | 2 |
| Состояние матери плода нескомпрометированно | Требует раннего родоразрешения | 3 |
| Родоразрешение в любое удобное для женщины и медперсонала время | 4 |
У всех учреждений должны быть протоколы для следующих мероприятий по обеспечению безопасности пациента [17]:
Проверка оборудования и лекарств.
Дооперационная оценка и подготовка пациента
Маркировка шприцев
Трудная/неудавшаяся интубация трахеи
Анафилаксия
Токсичность местных анестетиков
Массивное кровотечение
Инфекционный контроль [18]
Послеоперационная терапия, включая лечение боли
Оснащение отделения анестезиологии и реанимации роддома и перинатального центра регламентировано Приложение № 9 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н и Приложение № 11 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н.
Обязательна проверка исправности наркозно-дыхательной аппаратуры до начала анестезии согласно контрольному листу (Приложение 2) [19].
Оптимально перед каждой операцией КС заполнить заполнять контрольный лист хирургической безопасности ВОЗ для акушерских пациенток [20] (Приложение 3).
Антибиотикопрофилактика
Профилактическое введение антибиотиков должно быть произведено до кожного разреза (оптимально: за 30 минут – 1 час до начала операции), а не интраоперационно после пережатия пуповины [21,22,23,24]. Это обусловлено тем, что оптимальная концентрация антибиотика в тканях и крови создается при его внутривенном введении между 30 и 60 минутами до разреза кожи.
Для антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении должны быть использованы разовые дозы первого поколения цефалоспоринов или пенициллин в предпочтение другим классам антибиотиков (условная рекомендация ВОЗ, 2015) или цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) [25] или пациенткам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина.
Безопасность пациенток, получающих антикоагулянты и/или дезагреганты при проведении нейроаксиальной анестезии и инвазивных процедур (операции) в плановой ситуации зависит от соблюдения временных интервалов от момента последнего применения до начала процедуры (табл.2). В экстренной ситуации необходимо использовать методы инактивации эффектов антикоагулянтов и дезагрегантов (табл.3) [26,27,28,29,30].
Таблица 2. Основные принципы проведения нейроаксиальной анестезии (инвазивных процедур или операций) и применения антикоагулянтов и дезагрегантов в акушерстве
| Препараты | Доза | Отмена до операции | Начало после операции/ удаления катетера | Удаление катетера после приема/введения препарата |
| Нефракционированный | Проф. | 4 ч в/в, | 4 ч | 4 ч |
| гепарин | | 6 ч п/к | | |
| Леч. | 4 ч | 4 ч | 4 ч |
| Низкомолекулярный гепарин | Проф. | 12 ч | 12 ч | 10-12 ч |
| Леч. | 24 ч | 24 ч | 24 ч |
| Варфарин | | 5 суток | 1 сутки | При МНО < 1,3 |
| Аспирин | Можно не отменять |