Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

ЛЕЧЕНИЕ ВБ

Эффективность лечения определяется:

• Постановкой диагноза ВБ на малых сроках (УЗИ и уровень β-ХГЧ).

• Предпочтением использования лапароскопического доступа по сравнению с лапаротомией.

1. Хирургическое лечение - основной метод лечения при любой форме нарушенной ВБ, а также при прогрессирующей абдоминальной, яичниковой беременности, при эктопической беременности в интерстициальном отделе маточной трубы и рудиментарном роге матки.

- радикальное (с удалением плодного яйца вместе с плодовместилищем);

- органосохраняющее (удаление плодного яйца с оставлением пл одовмести лища).

2. Консервативное - медикаментозная терапия метотрексатом или метотрексатом в сочетании с фолиевой кислотой. Используется в соответствии с рекомендациями ASRM (2006); ACOG (2015); РОАГ (2014); RCOG (2016) [6, 9, 12]. В Российской Федерации инструкцией по применению метотрексата не предусмотрены показания и схемы лечения внематочной беременности, в связи с чем его использование off label может рассматриваться лишь как альтернатива органоуносящей операции при необходимости сохранения репродуктивной функции после решения этического комитета только в гинекологических стационарах медицинских организаций 3-й группы, после получения информированного добровольного согласия пациентки.

NB! Метотрексат не следует назначать при первом посещении, за исключением случаев, когда диагноз внематочной беременности является абсолютно четким и исключена жизнеспособная маточная беременность [6].

Рекомендации RCOG (2016) по применению метотрексата [6]:

День терапии Обследования Доза метотрексата
1 β-ХГЧ сыворотки крови, трансвагинальное сканирование, печеночные пробы, общий анализ крови, группа крови, мочевина, электролиты 50 мг/м2 метотрексата в/м
4 β-ХГЧ сыворотки крови  
7 β-ХГЧ сыворотки крови  

Тактика:

Если β-ХГЧ снизится менее, чем на 15% за 4-7 дней, повторно - ТВС и Метотрексат 50 мг/м2, если есть признаки ВБ.

Если β-ХГЧ уменьшится более, чем на 15% за 4—7 дней, повторяют исследования β-ХГЧ 1 раз в неделю до уровня менее 15 МЕ/л.

Кандидаты для лечения метотрексатом [6]:

• гемодинамическая стабильность;

• низкий сывороточный β-ХГЧ, в идеале менее 1500 МЕ/л, но может быть до 5000 МЕ/л;

• отсутствие у эмбриона сердечной деятельности по УЗИ;

• уверенность в отсутствии маточной беременности;

• готовность пациентки к последующему наблюдению;

• отсутствие повышенной чувствительности к метотрексату.

Клинический протокол NICE (2012) рекомендует метотрексат как лечение первой линии для женщин, которые способны вернуться для последующего наблюдения и у которых [5]:

• отсутствует значительная боль;

• неразорвавшаяся внематочная беременность с диаметром плодного яйца менее 35 мм, без видимых по УЗИ сердцебиений;

• уровень сывороточного β-ХГЧ между 1500 и 5000 ME /л;

• нет маточной беременности (как это было подтверждено на УЗИ).

Противопоказания к назначению метотрексата [5]:

• Нестабильность гемодинамики.

• Наличие маточной беременности.

• Грудное вскармливание.

• Отсутствие возможности наблюдения.

• Повышенная чувствительность к метотрексату.

• Хронические заболевания печени.

• Предшествующая дискразия крови.

• Заболевания легких.

• Иммунодефицит.

• Язвенная болезнь.

3. Комбинированное лечение - хирургическое и консервативное (при ВБ шеечной локализации, интерстициальной, брюшной беременности).

4. Выжидательная тактика - при низком уровне β-ХГЧ менее 200 и отсутствии его прироста. Во многих случаях при низких уровнях β-ХГЧ эктопическая беременность регрессирует спонтанно [16].

NB! У пациенток с резус-отрицательной кровью и прервавшейся ВБ высок риск аллоиммунизации - в 25% в материнской крови обнаруживаются фетальные клетки [6]. Резус-отрицательным женщинам с подтвержденной внематочной беременностью следует ввести анти-RhD иммуноглобулин (уровень доказательности рекомендаций 2-) [6], согласно инструкции по применению препарата.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Хирургическое лечение трубной беременности.

• Хирургическое лечение ВБ внетубарной локализации.

Хирургическое лечение трубной беременности

• Сальпинготомия.

• Сальпингэктомия.

Показания:

1. нарушенная трубная беременность;

2. повторная трубная беременность в уже ранее оперированной маточной трубе (информированное согласие больной);

3. основной метод лечения при прогрессирующей трубной беременности при β-ХГЧ более 3000-5000 МЕ/л.

Доступ:

1. При наличии геморрагического шока наиболее целесообразным является метод лапаротомии, как метод, способствующий более быстрой остановке кровотечения[17].

Однако окончательный выбор определяется навыками хирурга и возможностью быстрой остановки кровотечения. В большинстве медицинских организаций такой процедурой является лапаротомия.

2. Если пациентка гемодинамически стабильна, лапароскопический подход к хирургическому лечению нарушенной трубной беременности более предпочтителен по сравнению с методом открытого хирургического вмешательства (уровень A, IA) [6,17].

3. Различий в частоте наступления в последующем маточной беременности при лапароскопическом или лапаротомическом доступе нет. Однако частота наступления повторной трубной беременности при лапароскопическом доступе ниже, чем при лапаротомическом [17].

Для продолжения работы требуется Регистрация
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
ЛЕЧЕНИЕ ВБ
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу