Помощь детям с СД1 осуществляется на амбулаторном и стационарном уровнях. Лечение СД1 у детей складывается из следующих основных факторов:
- инсулинотерапия;
- правильное питание;
- физические нагрузки;
- обучение самоконтролю и проведение его в домашних условиях;
- психологическая помощь.
Цели лечения детей и подростков с СД1:
- достижение максимально близкого к нормальному состоянию уровня углеводного обмена;
- нормальное физическое и соматическое развитие ребенка;
- развитие самостоятельности и мотивации к самоконтролю;
- профилактика специфических осложнений сахарного диабета.
Инсулинотерапия
Основные принципы инсулинотерапии:
В России у детей и подростков применяются только человеческие генноинженерные инсулины и инсулиновые аналоги (табл.3).
Таблица 3. Типы препаратов инсулина, применяемых в РФ в детском и подростковом возрасте, и профиль их действия
Тип инсулина | Начало действия, ч | Пик действия, ч | Длительност ь действия, ч |
Аналоги ультракороткого действия (Аспарт, Глулизин, Лизпро) | 0,15–0,35 | 1–3 | 3–5 |
Простой — короткого действия (Актрапид НМ, Хумулин Регулар, Инсуман Рапид ) | 0,5–1 | 2–4 | 5–8 |
Средней длительности действия (Протафан HM, Хумулин НПХ, Инсуман Базал) | 2–4 | 4–12 | 12–24 |
Аналоги базального инсулина |
Аналог инсулина Гларгин | 2–4 | Нет | 24 |
Аналог инсулина Детемир | 1–2 | 6–12* | 20–24** |
* Для доз 0,2–0,4 ЕД/кг 50% максимальный эффект наступает в интервале от 3–4 ч до 14 ч после введения.
** При дозе 0,4 ЕД/кг — 20 ч.
Другие человеческие инсулины – короткого действия (биосулин Р, Инсуран Р, Ринсулин Р, Росинсулин Р,) и средней продолжительности действия (Инсуран НПХ, Биосулин Н, Ринсулин НПХ, Росинсулин С) у детей и подростков не исследованы. Смешанные человеческие инсулины не используются в педиатрической практике.
- Инсулины короткого действия (простой инсулин) вводятся за 20–30 мин до еды;
- Ультракороткие аналоги (Хумалог, НовоРапид и Апидра) вводятся непосредственно перед приемом пищи (C), обладают сходными временными профилями действия вне зависимости от дозы (С). Применение ультракоротких аналогов ассоциировано со снижением частоты гипогликемий (А,В).
- Беспиковые аналоги инсулина продленного действия: Лантус вводится 1 раз в сутки, может назначаться 2 раза в день для обеспечения оптимального уровня базальной инсулинемии (С). При переходе на Лантус общая доза базального инсулина должна быть снижена на 20% во избежании гипогликемии (С). Левемир в большинстве случаев вводится 2 раза в сутки (А, Е). При переводе с НПХ на Левемир начальная доза его не меняется (Е). Наиболее важной характеристикой инсулина Лантус (А,В,С) и инсулина Левемир (А,В,С) является снижение частоты гипогликемий.
- Внутривенное введение инсулина. Простой человеческий инсулин может вводиться в/в, что используется при ДКА и хирургических операциях. Ультракороткие аналоги также могут вводиться в/в (С). Эффективность ультракоротких аналогов при внутривенном введении не превосходит эффективности простого человеческого инсулина.
Доза инсулина.
- У каждого ребенка потребность в инсулине и соотношение инсулинов различной длительности индивидуальны.
- В первые 1–2 года заболевания потребность в инсулине в среднем составляет 0,5– 0,6 ЕД/кг массы тела;
- Через 5 лет от начала диабета у большинства больных потребность в инсулине повышается до 1 ЕД/кг массы тела, а в период полового созревания она может достигать 1,2–1,5 ЕД/кг.
Cредства для введения инсулина.
- инсулиновые шприц-ручки с заполненными инсулином картриджами, позволяющие изменять дозу инсулина с шагом в 0,5 - 1 ЕД.
- Одноразовые пластиковые инсулиновые шприцы с фиксированными иглами. Градуировка инсулиновых шприцев должна соответствовать концентрации используемых инсулинов. Дети и подростки с СД и их родители должны уметь пользоваться инсулиновыми шприцами на случай появления неисправности других устройств для введения инсулина.
- Инсулиновые помпы являются наиболее современным средством введения инсулина.
Инсулинотерапия при манифестации заболевания.
- Все дети с впервые диагностированным СД подлежат госпитализации.
- Начальная доза инсулина короткого действия перед основными приемами пищи составляет 0,5–1 ЕД у детей первых лет жизни, 2–4 ЕД у школьников и 4–6 ЕД у подростков.
- Коррекция дозы инсулина - в зависимости от динамики уровня гликемии. При стабильном уровне гликемии дозу инсулина повышают на 50%, при нарастании повышают на 100%, при снижении уменьшают на 25–50%.
- Дополнительные инъекции инсулина - при выраженной гипергликемии перед 2-м завтраком, полдником, 2-м ужином, в 24, 3 и 6 ч.
- При стабилизации показателей гликемии – перевод на интенсифицированный режим инсулинотерапии.
Режимы введения инсулина:
- Базисно-болюсный режим (интенсифицированный режим или режим множественных инъекций) – использование аналогов инсулина ультракороткого /короткого действия перед основными приемами пищи и инсулинов средней продолжительности действия/беспиковых аналогв 1-2 раза в день;
- Режим постоянной подкожной инфузии инсулина с использованием инсулиновой помпы позволяет максимально приблизить уровень инсулинемии к физиологическому.
- В период частичной ремиссии режим инсулинотерапии определяется уровнем глюкозы крови.
- Интенсивная инсулинотерапия, включая режим множественных инъекций и помповую терапию, приводит к снижению частоты сосудистых осложнений (А).