Первоначальная терапия определяется клинической симптоматикой, тяжестью гипергликемии и наличием или отсутствием кетоза/кетоацидоза.
- Как и при СД 1 у лиц с клинической симптоматикой, в частности с рвотой, может быстро ухудшаться клиническое состояние (E), поэтому первым препаратом является инсулин (А).
- При отсутствии яркой симптоматики метформин является терапией выбора (E). Первоначальная доза 250 мг в день в течение 3 дней, при хорошей переносимости увеличивают дозу до 250 мг два раза в день, проводят титрацию дозы в течение 3-4 при необходимости до достижения максимальной дозы по 1000 мг 2 раза в день.
- Перевод с инсулина на метформин может обычно быть произведен в течение 7-14 дней, начиная со времени достижения метаболической стабилизации, обычно через 1-2 недели после установки диагноза. Доза инсулина снижается постепенно на 10- 20% при каждом увеличении дозы метформина (E).
- После прекращения инсулинотерапии определение уровня ГК может быть уменьшено до 2 раз в день, определение гликемии натощак и через 2 часа после последнего приема пищи (E).
Цели длительной терапии.
- Снижение массы тела
- Улучшение способности переносить физические нагрузки
- Нормализация гликемии, уровень гликированного гемоглобина менее 7,0%
- Контроль сопутствующих заболеваний, включая артериальную гипертензию, дислипидемию, нефропатию и гепатоз.
Лечение:
- Обучение. Обучение пациента и его семьи должно быть сфокусировано на изменении поведения (диета и физическая активность). Пациенты и его семья должны быть обучены мониторингу количества и качества пищи, пищевому поведению и режиму физической активности. Наилучшие результаты достигаются при обучении группой специалистов. включающей диетолога, психолога
- Диетотерапия.
- Калорийность (- 500 кКалл/день);
- Ограничение потребления жиров, особенно насыщенных и легкоусваиваемых углеводов (сладкие напитки, фаст-фуд);
- Увеличение потребления клетчатки, овощей, фруктов;
- Режим питания.
- Физическая активность не менее 50 – 60 минут в день; ограничение просмотра ТВ и занятий на компьютере до 2 часов в день.
- Фармакотерапия назначается, если не удалось достичь целевых показателей изменением образа жизни. (рис. 2)
- Бигуаниды. Метформин действует на инсулиновые рецепторы в печени, мышцах и жировой ткани, с преимущественными эффектами в печени.
Первичный аноректический эффект может стимулировать снижение массы тела. Долговременное применение ассоциируется с 1% снижением HbA1c.
Метформин может нормализовать овуляторные аномалии у девочек с СПКЯ и увеличить риск наступления беременности (А)
Могут отмечаться побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (периодические боли в животе, диарея, тошнота). Этого можно избежать у большинства пациентов при медленном титровании дозы в течение 3 -4 недель и рекомендациями по приему препаратов во время еды.
Риск развития лактацидоза при терапии метформином чрезвычайно низкий. Метформин не должен назначаться пациентам с нарушениями функции почек, заболеваниями печени, при сердечной или легочной недостаточности или при назначении радиографических контрастных материалов. Прием метформина должен быть временно приостановлен при желудочно- кишечных заболеваниях (А).
Инсулин. Если при терапии пероральными сахароснижающими препаратами не удается достичь адекватных показателей контроля гликемии, назначение аналога инсулина длительного действия без пиковых эффектов может обеспечить удовлетворительный эффект терапии без назначения инсулина, связанного с приемами пищи (прандиального инсулина). Терапия метформином должна быть продолжена. Если постпрандиальная гипергликемия сохраняется, к лечению можно добавить инсулин короткого действия.
К побочным эффектам инсулина относится гипогликемия, которая нечасто встречается при СД 2 на терапии инсулином, и увеличение массы тела
Терапия осложнений (рис.3)
Дислипидемия, артериальная гипертензия и альбуминурия чаще встречаются при сахарном диабете 2 типа по сравнению с сахарным диабетом 1 типа и могут быть выявлены уже при установлении диагноза и должны оцениваться после оптимизации контроля уровня глюкозы в крови.
Гипертензия и альбуминурия.
- При подтвержденной артериальной гипертензии (АД>95%) или альбуминурии проводится терапия ингибиторами АПФ или, в случае непереносимости, блокаторами рецепторов ангиотензина (E).
- При отсутствии нормализации гипертензии или альбуминурии при терапии с использованием одного препарата может потребоваться комбинированная терапия (E).
Побочные эффекты включают кашель, гиперкалиемию, головные боли и импотенцию. Дислипидемия
Тестирование на дислипидемию должно проводиться вскоре после установления диагноза, когда удается достичь контроля уровня глюкозы в крови, и впоследствии ежегодно (E). Целевые показатели уровня фракции ЛПНП < 2,6 ммоль/л.
- Если уровень ЛПНП пограничный (2,6–3,4 ммоль/л) или повышен (≥3,4 ммоль/л), повторно необходимо провести исследование липидного профиля через 6 месяцев и провести модификацию диеты для снижения общих и насыщенных жиров.
- Если уровень ЛПНП остается повышенным в течение 3-6 месяцев после попытки оптимизации, возможно назначение фармакотерапия Терапия статинами безопасна и эффективна у детей, хотя до настоящего времени нет доступных данных по безопасности долговременной терапии (после консультации кардиолога)