2. Клинические симптомы и диагностика ДКА.

По превалированию клинических проявлений можно выделить 3 варианта течения ДКА: абдоминальный; кардиоваскулярный; с превалированием церебральных нарушений.

Абдоминальный синдром в период развития ДКА характеризуется клиникой острого поражения органов брюшной полости. Развитие абдоминального синдрома, как правило, протекает бурно и нередко служит поводом для госпитализации с ошибочным диагнозом «острый живот». При этом, кроме типичных симптомов начинающегося коматозного состояния, отмечаются тошнота, рвота, боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки. Эти симптомы наблюдаются чаще в начале развития ДКА. При кардиоваскулярном синдроме на первый план выступают симптомы нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы в виде острой сердечно-сосудистой недостаточности. Это, как правило, дети, поступающие в очень тяжелом состоянии (ДКА тяжелой степени или ДК). При поступлении в клинику отмечаются одышка, снижение АД, резкая тахикардия, крепитирующие хрипы в лёгких, некоторые дети жалуются на боли в области сердца. Коматозные состояния с преимущественно церебральными нарушениями обычно встречаются в случае сочетания острого диабетического кетоацидоза с выраженной гиперосмолярностью. Наличие последней можно заподозрить при гликемии более 25 – 28 ммоль/л. Характерны резкое угнетение сознания или психомоторное возбуждение при дезориентации больного, возможны менинингеальный синдром, судороги, гипертермия.

Значительно реже бывает гиперлактацидемическая, молочнокислая кома или лактат- ацидоз. В чистом виде молочнокислая кома у детей практически не встречается (единичные случаи). Скорее можно говорить о превалировании лактат-ацидоза. В своих клинических проявлениях это состояние характеризуется на начальных этапах развития жалобами детей на боли в области сердца, за грудиной, на боли в мышцах верхних и нижних конечностей, что проявляется общим беспокойством ребенка на фоне резко выраженного токсического дыхания. Кожные покровы приобретают землисто-серый оттенок. Метаболические нарушения характеризуются умеренной гипергликемией, слабым кетозом, но резко выраженным метаболическим ацидозом, обусловленным, главным образом, значительным повышением уровня молочной кислоты (лактата) в сыворотке крови (эксцесс-лактат синдром).

Врачебная тактика оказания помощи больному СД1 определяется степенью декомпенсации заболевания у больного. Для определения тяжести декомпенсации СД1 необходимо оценить: жалобы - полидипсия, полиурия, поллакиурия, похудание, полифагия или анорексия, тошнота, рвота, боли в животе; данные осмотра - состояние сознания (сомнолентность, сопор, кома), рефлексы (кожные, брюшные, сухожильные, патологические), менингеальные и очаговые неврологические симптомы, степень дегидратации (сухость кожи и слизистых, тургор тканей, истощение подкожно-жирового слоя), запах ацетона изо рта, наличие одышки, сердечно-сосудистые нарушения, абдоминальные симптомы, увеличение печени; лабораторные данные - срочное определение КЩС и гликемии, гематокрита, ацетона в моче и в крови. Кроме того, – ЭКГ, биохимический анализ крови с определением общего белка, мочевины, креатинина, холестерина, билирубина, трансаминаз, натрия, калия, кальция, фосфора. ДКА в своём развитии делится на три стадии или степени тяжести. В основе этого деления в отечественной практике лежит степень нарушения сознания.

I степень – сомнолентность (сонливость); II степень – сопор;

III степень – собственно кома.

Иногда I и II степень ДКА называют прекоматозным состоянием.

Отмечается достаточно убедительная корреляция между степенью нарушения сознания и глубиной ацидоза по данным КЩС крови. В локальной медицинской практике в СССР и в РФ широко применяемый в западных странах показатель уровня бикарбоната НСО3- практически для мониторинга показателя тяжести ургентных больных, в том числе при СД1, не применялся и не применяется. Широкое распространиение получил показатель дефицита оснований ВЕ, который также полноценно мониторирует метаболически тяжесть состояния при ДКА, как и НСО3- (таблица 1).

Таблица 1.Уровни рН и ВЕ крови при разной степени ДКА.

Классификация ДКА и ДК, предложенная М.И. Мартыновой (1980 г.), полностью согласуется с современным делением ДКА по тяжести ацидоза по международному консенсусу ISPAD 2009 г. ДК по М.И. Мартыновой – это не кома в неврологическом понимании, но попытка усилить внимание врачей на изменение неврологического статуса пациента как основного критерия оценки тяжести состояния и показателя адекватности терапии с мониторингом риска развития ОГМ, в то время, когда широкого примения Шкалы комы Глазго (ШКГ) в клиническом мониторинге пациентов с ДКА нет до настоящего времени. Соответственно тяжести ДКА при развитии ДК нарастают и другие симптомы:

При ДК 1 степени (ДКА слабой степени по критериям ISPAD) – сонливость, тахипноэ, гипорефлексия, мышечная гипотония, тахикардия, тошнота, рвота, боли в животе, запах ацетона изо рта, полиурия, поллакиурия.

При ДК 2 степени (ДКА средней степени тяжести по критериям ISPAD) ─ сопор, глубокое шумное дыхание (токсическая одышка Куссмауля), выраженные гипорефлексия и мышечная гипотония, значительная тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная гипотония, многократная рвота, боли в животе, симулирующие острую хирургическую патологию; запах ацетона в выдыхаемом воздухе, ощущаемый на расстоянии; полиурия на этой стадии может отсутствовать из-за быстро развивающейся дегидратации.