Показания к ростстимулирующей терапии гормоном роста.
Лечение гормоном роста рекомендовано у детей ниже -2,25 SDS (ниже 1 перцентили). Оптимальный возраст для начала терапии - от 5 лет до раннего пубертата.
При начавшемся пубертате можно рассмотреть вопрос о применении аналогов гонадотропин-рилизинг гормона (для торможения пубертата) в сочетании с терапией гормоном роста.
Сниженный (или нормальный) уровень ИРФ-1 не является показанием (или противопоказанием) к терапии гормоном роста при идиопатической низкорослости.
Кроме того, при принятии решения о начале терапии, необходимо учитывать психологический критерий. Терапия не рекомендуется ребенку, который не беспокоится по поводу своего роста (D).
Доза гормона роста
Предполагается, что у большинства детей с идиопатической низкорослостью снижена чувствительность к собственному СТГ, и ее можно преодолеть добавлением экзогенного ГР в заместительных дозах (плюс частично подавленная собственная спонтанная секреция СТГ.
Рекомендуемая доза для лечения идиопатической низкорослости – 0,05 мг/кг/сут (D). Большие дозы (0,07 мг/кг/сут и выше) приводят к быстрому прогрессированию костного созревания и сводят на нет эффективность терапии.
Ответ детей с идиопатической низкорослостью на гормон роста очень сходен с ответом при синдроме Шерешевского-Тернера или внутриутробной задержке роста.
Прибавка к конечному росту составляет в среднем + 7-8 см (на дозе 0,05 мг/кг/сут) и + 3-4 см (на дозе 0,033 мг/кг/сут).
Критерии эффективности терапии.
Наилучшим критерием эффективности терапии является изменение SDS роста (∆ SDS роста). Кроме того, оценивается изменение скорости роста (в см/год и SDS). Абсолютную прибавку роста (в см) как критерий не учитывают, так как она зависит от возраста.
Терапию считают эффективной при:
- ∆ SDS роста > 0,3-0,5 через год терапии,
- увеличении скорости роста более, чем на 3 см/год,
- SDS скорости роста > +1.
Плохой ростовой ответ может быть следствием либо плохой комплаентности, либо нечувствительности к гормону роста. При подозрении на резистентность к гормону роста следует провести тест на генерацию ИРФ-1 на фоне отмены терапии. После этого решается вопрос об увеличении дозы или прекращении лечения..
При хорошем ростовом ответе, лечение продолжается в той же дозе.
Продолжительность терапии
Лечение продолжается до достижения роста, близкого к конечному (до закрытия зон роста), т.е. скорость роста менее 2 см/год, и/или костный возраст >16 лет у мальчиков и >14 лет у девочек. (D).
Терапию гормоном роста можно прекращать при достижении “нормального” роста (выше -1,5 SDS). Лечение можно остановить раньше, если ребенок или его родители удовлетворены достигнутым ростом или не желают продолжать терапию по другим причинам. (D).
Возможные побочные эффекты
Частота побочных эффектов при терапии гормоном роста детей с идиопатической низкорослостью не выше, чем при терапии гормоном роста других состояний. Однако, учитывая возможный риск, необходим тщательный мониторинг.
Параметры, контролируемые на фоне лечения гормоном роста, приведены в табл.3.
Табл. 3. Мониторинг эффективности и безопасности лечения гормоном роста (Шандин А.Н., 2011)
| Параметр | Частота | Клиническое значение |
| Динамика роста: -SDS роста, ∆ SDS роста -скорость роста (см и SDS) | 1 раз в 6-12 мес | Оценка эффективности терапии |
| Рост сидя с оценкой пропорциональности | 1 раз в 6-12 мес | Профилактика усиления диспропорций |
| Стадия пубертата (по Таннер) | 1 раз в 6 мес | Контроль за началом и течением пубертата |
| Клинический мониторинг: -сколиоз -гипертрофия миндалин -папилледема -некроз эпифиза головки бедренной кости | при каждом визите | Профилактика клинической безопасности |
| Рентгенография кистей | 1 раз в год | Контроль динамики костного возраста |
| ИФР-1 | 1 раз в 6-12 мес | Оценка комплаентности, адекватности дозы, эффективности и безопасности терапии |
| Глюкоза (ИРИ, HbA1c) | 1 раз в 6 мес | Контроль за углеводным обменом |
| Консультация окулиста | 1 раз в год | Признаки повышения ВЧД |
| МРТ головного мозга | при подозрении на объемный процесс | Профилактика опухолей |
Решение о тактике ведения ребенка с идиопатической низкорослостью должны принимать совместно врач-эндокринолог и родители. Главная цель лечения – достижение нормального конечного роста. Независимо от выбранной тактики она должна иметь четкие обоснования.
Врач обязан активно привлекать семью в обсуждение тактики ведения ребенка, а также давать реалистичную оценку ожидаемых результатов лечения, учитывая изменчивость клинического результата.
В процессе терапии необходимо проводить обязательный контроль с оценкой эффективности и безопасности лечения. Лечение может быть прекращено при плохом ростовом эффекте, при достижении приемлемого роста, или нежелании продолжать лечиться.
Альтернативные методы лечения идиопатической низкорослости Анаболические стероиды (оксандролон и тестостерон).
Оба этих препарата используют при конституциональной задержке роста и пубертата с невыраженным отставанием в росте (>-2,5 SDS). (D).
Цель лечения – ускорение темпов роста и достижение нормального роста в периоде детства за счет стимуляции полового созревания. Конечный рост при этом не изменяется.
Тестостерон применяют только у мальчиков старше 14 лет, с ростом ниже 3 перцентили, в препубертате или ранней стадии G2 по Таннеру, с базальным уровнем тестостерона менее 3,5 нмоль/л. Используют тестостерона энантат по 50-200 мг в/м каждый месяц.