5. Методы диагностики

Играют ключевую роль в диагностике СТГ-дефицита. Провокационные тесты основаны на способности различных фармакологических препаратов стимулировать секрецию и выброс СТГ соматотрофами аденогипофиза.

Описано более 30 СТГ-стимулирующих тестов. Международный консенсус Общества по изучению гормона роста (1999) и Национальный консенсус рФ «Диагностика и лечение соматотропной недостаточности у детей» (2005) рекомендует проведение двух СТГ-стимулирующих проб для подтверждения нарушенной секреции гормона роста (класс рекомендаций В). Если при первом тесте получен уровень СТГ 10 нг/мл и выше, второй тест не проводится.

СТГ-стимуляционные тесты проводятся после проведения комплексного обследования ребенка и исключения всех других возможных причин низкорослости: тяжелых соматических заболеваний, синдромальной патологии, задержки внутриутробного развития, костно-хрящевых дисплазий. Имеющиеся недостаточности тропных гормонов, помимо СТГ-дефицита, должны быть компенсированы до проведения проб.

Выбор конкретной пробы — решение лечащего врача, проводящего обследование. Так как каждая из проб имеет свои особенности, то в условиях одной клиники целесообразно постоянно использовать какие-либо две определенные.

В качестве первой пробы чаще проводят пробу с кло-нидином (клофелином), в качестве второго теста — пробу с инсулином или L-ДОПА.

У подростков (при наличии признаков полового созревания и достижения костного возраста 12—13 лет) исследование чаще начинают с инсулиновой пробы, далее проводят пробу с клофелином.

Изолированная оценка физиологической секреции гормона роста ребенка (базальный уровень СТГ, спонтанная секреция СТГ, исследование экскреции СТГ в моче, исследование секреции СТГ при физической нагрузке) не является диагностическим критерием СТГ-недостаточности.

Одну стимуляционную пробу проводят в следующих случаях:

— множественный дефицит гормонов аденогипофиза (наличие у пациента подтвержденного лабораторно вторичного гипотиреоза, вторичного гипокортицизма);

— наличие специфической для СТГ-дефицита патологии центральной нервной системы («триада» специфических признаков при МРТ-исследовании головного мозга: гипоплазия аденогипофиза, гипоплазия воронки гипофиза, эктопия нейрогипофиза);

— облучение пациента в анамнезе;

— наличие у пациента мутации генов, ассоциированных с развитием ИДГР и МДГА (GH 1, GHRH-R,HESX1; LHX3; PROP1; POU1F1[Pit-1]).

Интерпретация результатов СТГ-стимулирующих тестов:

— максимальная концентрация СТГ на стимуляцию менее 10,0 нг/мл — дефицит СТГ;

— максимальный выброс СТГ на двух СТГ-стимуляционных пробах до 7,0 нг/мл — тотальный дефицит СТГ;

— максимальный выброс СТГ на двух СТГ-стимуляционных пробах от 7,0 до 10,0 нг/мл — парциальный дефицит СТГ;

— при получении максимального выброса СТГ на первой СТГ-стимуляционной пробе более 10,0 нг/мл, вторая проба не проводится, диагноз СТГ-недостаточнос-ти исключается.

Ложноположительные результаты СТГ-стимулирую-щих тестов возможны при наличии:

— некомпенсированного гипотиреоза (первичного или вторичного);

— неблагоприятных психосоциальных факторов развития ребенка (неудовлетворительное питание, отношения в семье);

— ожирения;

— задержки полового развития в препубертатном периоде;

— сопутствующей терапии (глюкокортикоиды, психотропные средства).

ретестирование секреции СТГ у пациентов, достигших социально приемлемого роста

Цель проведения ретестирования — подтверждение (исключение) диагноза соматототропной недостаточности.

Показания проведения ретестирования: все пациенты с изолированной соматотропной недостаточностью, леченные гормоном роста, достигшие социально приемлемого роста в позднем пубертатном или постпубертатном возрасте.

«золотым стандартом» диагностики дефицита ГР у взрослых является инсулиновая проба (инсулинтолерант-ный тест — ИТТ) (класс рекомендаций D). У пациентов с противопоказаниями к ИТТ альтернативным тестом является комбинированный тест аргинин+ГР-рГ.

Не нуждаются в проведении ретестирования:

— пациенты с множественным дефицитом гормонов аденогипофиза (класс рекомендаций C);

— при наличии приобретенных гипоталамо-гипофи-зарных повреждений вследствие операций на гипофизе и облучения гипоталамо-гипофизарной области (класс рекомендаций C).

— при наличии специфической для СТГ-дефицита патологии центральной нервной системы («триада» специфических признаков при МРТ-исследовании головного мозга: гипоплазия аденогипофиза, гипоплазия воронки гипофиза, эктопия нейрогипофиза) (класс рекомендаций C);

— при наличии подтвержденной мутации гена гормона роста или гена рецептора гормона роста (GH 1, GHRH-R) (класс рекомендаций D).

Диагностический критерий: при проведении ретестирования, диагностическим критерием сохраняющегося дефицита ГР, является выброс СТГ <5,0 нг/мл (класс рекомендаций C).

При сохраняющемся СТГ-дефиците, лечение рГР может быть возобновлено в метаболических дозах, рекомендованных для взрослых пациентов (0,0033—0,005 мг/кг/ сут) (класс рекомендаций C).