Факт беременности у женщины с акромегалией ставит перед акушером и эндокринологом несколько проблем:
1. Влияние беременности на активность заболевания.
2. Какой вид лечения акромегалии можно применить во время беременности.
3. Исход для плода.
Влияние беременности на активность заболевания.
1. Процессы физиологической секреции СТГ изменяются в течение нормальной беременности. Во время первого триместра преобладает гипофизарная секреция гормона роста, тогда как для последующих триместров характерно преобладание в циркулирующей крови плацентарного гормона роста (уровень доказательности 2). Повышение уровня плацентарного гормона роста является причиной соответствующего повышения уровня ИРФ-1, что характерно для нормальной беременности (уровень доказательности 2). Таким образом, подъем уровня ИРФ-1 в сыворотке крови во время беременности не зависит от функционального состояния гипофиза.
2. У беременных женщин, больных акромегалией, гиперсекреция СТГ аденомой гипофиза остается автономной. Уровни гормона роста сохраняются повышенными и значимо не меняются в течение всей беременности (уровень доказательности 3). Уровни ИРФ-1 также сохраняются повышенными в течение всей беременности при акромегалии (уровень доказательности 3). Поскольку, как было сказано выше, уровни ИРФ-1 повышаются во время беременности и в норме, этот показатель не используется для мониторинга активности акромегалии во время беременности (класс рекомендаций В). Обычно уровни ИРФ-1 не возрастают более чем на 25-50% от исходных показателей (уровень доказательности 3).
Показатель ИРФ-1 не используется для мониторинга активности акромегалии во время беременности (класс рекомендаций В).
3. У большинства женщин, больных акромегалией, нарастание клинических симптомов за время беременности не происходит. Так в одном из исследований, клиническое ухудшение наступило только у 4 из 24 беременных (17%). Возможное объяснение данному феномену заключается в относительном снижении секреции ИРФ-1 ввиду антагонистического эффекта эстрогенов по отношению к СТГ (уровень доказательности 3). Это может приводить к развитию относительной СТГ-резистентности. Все же гестационный сахарный диабет и гестационная артериальная гипертензия чаще встречаются у беременных с акромегалией, чем в норме. В частности, по данным французской исследовательской группы из 59 беременных, больных акромегалией, у 7% развился сахарный диабет и в 14% случаев - артериальная гипертензия, что чаще, чем в общей французской популяции (уровень доказательности 3). Данные осложнения корригируются по тем же правилам, что и у беременных без акромегалии (класс рекомендаций C).
4. Наличие экспрессии эстрогеновых рецепторов в СТГ-продуцирующих аденомах гипофиза, особенно выраженной в смешанных (СТГ/ПРЛ) аденомах, является причиной беспокойства врачей по поводу возможного роста опухоли гипофиза во время беременности (уровень доказательности 1). У большинства пациенток объем аденомы за период беременности не увеличивается. Так в исследовании Caron P. c соавторами было показано, что из 27 наблюдаемых ими женщин только у трех произошло увеличение размеров аденомы гипофиза, установленное по данным МРТ головного мозга, проведенного через 6 месяцев после родов. Исходно это были пациентки с макроаденомами. Причем одной из женщин требовалось хирургическое лечение ввиду зрительных нарушений уже на сроке 3 месяца беременности. При этом у остальных 23 человек (85%) отрицательной динамики размеров опухоли гипофиза выявлено не было (уровень доказательности 3).
Поскольку риск увеличения размеров аденомы во время беременности все же существует, особенно у женщин с макроаденомами, мониторинг состояния полей зрения должен проводиться на протяжении всей беременности с интервалами в 3 месяца (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С).
Мониторинг состояния полей зрения должен проводиться на протяжении всей беременности с интервалами в 3 месяца (класс рекомендаций С)
5. Ведение беременных женщин с акромегалией зависит от таких параметров как: степень гормональной активности аденомы гипофиза, ее размеры, наличие масс-эффектов. В связи с этим непосредственно перед наступлением беременности оптимальным является исследование уровней СТГ, ИРФ-1, проведение МРТ головного мозга, области гипофиза. В случае выявления микроаденомы желательно отменить медикаментозную терапию при наступлении беременности, так как ее факт является малым риском как для развития мальформаций плода, так и для роста аденомы.
При наличии макроаденомы без масс-эффектов медикаментозная терапия может быть отменена при установлении факта зачатия. Показан периодический контроль полей зрения ввиду сохранения определенной доли риска увеличения размеров аденомы.
МРТ головного мозга нужно проводить только в случае появления или дальнейшей отрицательной динамики состояния полей зрения. МРТ проводится без контрастного усиления
К сожалению, у части женщин с акромегалией во время беременности развиваются осложнения, требующие применения оперативного, либо медикаментозного лечения данного заболевания.
Какой вид лечения акромегалии можно применить во время беременности.
Хирургическое лечение.
Имеются лишь единичные сообщения о хирургических вмешательствах по поводу опухолей гипофиза во время беременности и их безопасности для матери и плода. В одной серии работ не обнаружено увеличения частоты спонтанных абортов и смертности плода, при этом в исследовании Magyar D.M. с соавторами было выявлено практически 4-х кратное увеличение частоты преждевременных родов в случае аденомэктомии во время беременности (уровень доказательности 3).
Хирургическое лечение показано, если во время беременности происходит увеличение размеров аденомы гипофиза, осложняющееся развитием хиазмального синдрома
Перед операцией показано проведение МРТ (без контрастного усиления).