Развивающиеся при акромегалии осложнения обусловлены: локальными масс-эффектами со стороны опухоли гипофиза, совместными эффектами гиперпродукции СТГ и ИРФ-1, а также тем или иным видом гипофизарной недостаточности.
1. В отличие от обратного развития изменений со стороны мягких тканей, разрастание костей и суставов практически не исчезает при достижении ремиссии заболевания. После нормализации уровней СТГ и ИРФ-1 (не ранее, чем через 6 месяцев) нередко требуется проведение дополнительного лечения:
при выраженной артропатии показана активная терапия: назначение физиотерапии, системной и/или внутрисуставной противовоспалительной и анальгетической терапии. У части больных проводится эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов.
максилло-фасциальные корригирующие хирургические вмешательства ввиду выраженных деформаций челюсти
(уровень доказательности 4, класс рекомендаций D)
2. При выявлении гипопитуитаризма, который может иметь место еще до проведения хирургического и/или лучевого лечения, либо возникнуть после их проведения, требуется назначение гормональной заместительной терапии. В первую очередь это касается надпочечниковой недостаточности и несахарного диабета. Перед назначением заместительной терапии половыми стероидами необходимо исключить противопоказания к их применению. Пациенты, получающие заместительную терапию половыми стероидами, также требуют наблюдения ввиду потенциального риска развития онкологических заболеваний молочных желез, матки, предстательной железы.
3. Как известно гиперсекреция СТГ нередко сопровождается гиперкальциурией и реже гиперкальциемией ввиду нарушения обмена витамина Д. В случае сохранения повышенного содержания кальция в крови и/или моче при достижении ремиссии акромегалии необходимо исключить наличие первичного гиперпаратиреоза и МЭН-1 синдрома.
4. Пациентам также показано проведение рентгеновской костной денситометрии с целью исключения остеопороза. При его подтверждении и отсутствии положительной динамики на фоне коррекции гипогонадизма или ликвидации гиперпаратиреоза -назначение дополнительной антирезорбтивной терапии.
5. Как правило, успешное лечение акромегалии приводит к уменьшению объема мягких тканей верхних дыхательных путей и положительной динамике (или исчезновению) синдрома ночного апноэ. Однако иногда сохраняется этот синдром и в ремиссии акромегалии, но выраженность его, как правило, уменьшается. В связи с этим пациентам показано повторное обследование (ночная полисомнография) и при подтверждении диагноза - назначение или продолжение CPAP-терапии. Курящим пациентам рекомендовать категорический отказ от курения.
6. При сохранении симптомов карпального канала, показано их мониторирование. В случае прогрессирования симптомов - проведение лечебных мероприятий.
7. Всем пациентам с акромегалией настоятельно рекомендуется проведение активной терапии всех факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии, включая артериальную гипертензию, гиперлипидемию, сахарный диабет. Целевыми уровнями АД являются показатели менее 130/80 мм рт. ст., гликированного гемоглобина - менее 6,5%.
8. С целью возможной профилактики развития рака кишечника, всем пациентам рекомендовано проведение колоноскопии при постановке диагноза акромегалии. При выявлении кишечных полипов - удаление их. Повторные колоноскопические исследования показаны пациентам, у которых были выявлены рак или полипы при первичном исследовании, а также при сохранении активности заболевания.
9. У всех пациентов, получающих терапию длительно действующими аналогами соматостатина, необходим контроль гликемии. При возникновении нарушений углеводного обмена (нарушение гликемии натощак, НТГ, сахарный диабет) - при возможности уменьшение дозы препарата и/или назначение корректной сахароснижающей терапии.
(уровень доказательности 2-3, класс рекомендаций С)
Частота проведения рекомендуемых исследований представлена в таблице 1:
Таблица 1. Контроль системных осложнений акромегалии (Melmed, et al. Pituitary, 2012).
| Метод диагностики | Частота | Класс рекомендаций |
| Измерение АД | Регулярно | А |
| ЭХО КГ и ЭКГ | Ежегодно | В |
| Шкала ночного апноэ (Epworth scale) | Ежегодно | А |
| УЗДГ периферических артерий и вен | Ежегодно, особенно при гигантизме | С |
| Показатели метаболизма глюкозы | Глюкоза натощак - каждые 6 мес.; HbAlc - каждые 3-6 мес. при диабете | С |
| Общ. тестостерон, ГСПГ, пролактин (М) | Ежегодно | А |
| ЛГ, ФСГ, 17в-эстрадиол и пролактин (Ж) | Ежегодно (или при планировании беременности) | А |
| Опросник качества жизни AcroQoL | Ежегодно | В |
| DEXA | Каждые 2 года при остеопорозе | С |
| Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника | Каждые 2-3 года при риске остеопороза | С |
| Колоноскопия | Каждые 10 лет (чаще: при постоянно повышенном ИФР-1, неблагоприятном семейном анамнезе) | А |
Факторы персистенции активности акромегалии:
• Молодой возраст
• Высокая степень экспрессии Ki-67, р53, PTTG
• Редко-гранулированная, гиперинтенсивная на Т2 взв. изображениях аденома
• Очень большая аденома с высокой ростовой активностью
• Отсутствие лучевой терапии в анамнезе, особенно на терапии пегвисомантом
• Субоптимальный ответ на терапию аналогами соматостатина
• Высокие уровни СТГ/ИРФ-1 в течение длительного времени
• Сохранение большого объема опухоли после нейрохирургического вмешательства