Гипогонадизм диагностируется при наличии клинических симптомов, ассоциированных с дефицитом андрогенов, и выявления стойкого снижения уровня тестостерона (как минимум двукратное подтверждение) надежным методом (например, методом усиленной хемилюминесценции) [5, 18-21].
Cимптомы
Cимптомы дефицита тестостерона не являются специфическими и варьируют у разных индивидуумов [22]. Однако стоит отметить, что более ранними симптомами могут являться снижение либидо, изменения настроения, повышенная утомляемость и раздражительность, нарушения сна, потеря жизненной энергии.
Клинические симптомы, выявляемые у мужчин с гипогонадизмом, представлены в таблице 2.
Таблица 2. Симптомы, выявляемые у мужчин с гипогонадизмом
| Задержка полового созревания |
| Небольшой размер яичек |
| Мужское бесплодие |
| Слабовыраженное оволосение тела |
| Гинекомастия |
| Уменьшение безжирового компонента массы тела и мышечной силы |
| Висцеральное ожирение |
| Снижение минеральной плотности костей (остеопороз), переломы при небольшой травме |
| Снижение либидо и сексуальной активности |
| Эректильная дисфункция |
| Уменьшение выраженности ночных эрекций |
| Приливы |
| Изменения настроения, утомляемость и раздражительность |
| Нарушения сна |
| Метаболический синдром |
| Снижение когнитивных способностей |
Большинство из этих симптомов являются неспецифическими, и при клинической диагностике гипогонадизма следует ориентироваться на три основных признака [22-25]:
- снижение либидо и сексуальной активности,
- снижение числа утренних эрекций,
- снижение адекватных эрекций.
Симптомы нарушений половой функции, как при наличии дефицита тестостерона, так и без такового, могут быть связаны с сопутствующими заболеваниями или приемом лекарственных препаратов (например, спиронолактона, ципротерона, неселективных бета-адреноблокаторов) (уровень 2а, степень А).
Стоит отметить, что в процессе диагностики, дифференциальной диагностики, а также оценки безопасности терапии тестостерон-дефицитных состояний, при необходимости должны включаться такие специалисты как кардиологи, урологи, терапевты и др.
Лабораторные признаки
Пороговым значением, позволяющим разграничить нормальное состояние и потенциальный дефицит тестостерона, следует считать 12,1 нмоль/л для общего тестостерона сыворотки крови (уровень 2b, степень A) [22].
При уровне общего тестостерона от 8 до 12 нмоль/л целесообразно определить уровень глобулина, связывающего половые стероиды (уровень 2b, степень A), с дальнейшим расчетом уровня свободного тестостерона, нижняя граница нормы которого по данным различных источников составляет 225-250 пмоль/л, но большинством исследователей предлагается величина 243 пмоль/л [22,26,27].
Забор крови для определения уровня тестостерона показано производить натощак, между 7 и 11 часами утра (уровень 2а, степень А) [28].
Для дифференциации первичной и вторичной форм гипогонадизма, а также выявления субклинического гипогонадизма необходимо определение сывороточного уровня ЛГ. Анализ на сывороточный уровень ЛГ, как и тестостерона, должен выполняться двукратно.
Начало гипогонадизма может быть скрытым и не всегда характеризоваться снижением уровня тестостерона. У мужчин с первичным поражением яичек в ряде случаев наблюдается нормальный уровень тестостерона при высоком уровне ЛГ - это может рассматриваться как субклиническая или компенсированная форма гипогонадизма [29]. У этих мужчин потенциально возможно появление симптомов гипогонадизма в будущем, поэтому они требуют наблюдения, и при клинической манифестации гипогонадизма пациентам показана заместительная терапия препаратами тестостерона.
Определение пролактина в сыворотке крови показано при подозрении на вторичный гипогонадизм, вызванный опухолью гипофиза (например, пролактиномой) [30,31].
Сбор анамнеза
Сбор анамнеза должен быть направлен на выявление симптомов гипогонадизма, указанных в таблице 2. Опубликованные вопросники (AMS, ADAM) ненадежны и характеризуются низкой специфичностью, поэтому они не всегда эффективны в отношении выявления заболевания. Тем не менее, эти вопросники могут быть полезны для мониторирования клинического ответа на терапию тестостероном [32-35].
При препубертатном гипогонадизме (определяется как гипогонадизм у человека, возникший до периода полового созревания) наблюдается отсутствие минимального полового развития и вторичных половых признаков, возможно евнухоидное телосложение и высокий тембр голоса [1].
Постпубертатный гипогонадизм определяется как дефицит тестостерона, обычно сопровождающийся соответствующими симптомами, у мужчины, прошедшего нормальное половое созревание, приведшее к развитию нормальных вторичных половых признаков мужского пола. Вызывает потерю андрогензависимых функций организма и появление симптомов, которые могут иметь другую этиологию, кроме снижения уровня тестостерона. При обследовании пациента важно выявить и/или исключить системные заболевания, признаки нарушений питания, а также острые заболевания, которые могут вызывать потерю андрогензависимых функций организма и появление симптомов гипогонадизма [36-38]. Эти заболевания должны быть выявлены с назначением соответствующего лечения.
Нарушение функции щитовидной железы необходимо исключать у всех больных с гипогонадизмом, поскольку симптомы гипотиреоза могут частично совпадать с симптомами гипогонадизма [39,40]
При сборе анамнеза следует также задать вопросы относительно фармакологической терапии кортикостероидами, зависимости от наркотических веществ, предшествующего использования препаратов тестостерона, анаболических стероидов [41-44].