© И.И. Дедов1, Г.А. Мельниченко1, Е.А. Пигарова1*, Л.К. Дзеранова1, Л.Я. Рожинская1, Е.Г. Пржиялковская1, Ж.Е. Белая1, А.Ю. Григорьев1, А.В. Воронцов1, А.С. Луценко1, Л.И. Астафьева2
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия
2ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва
Популяционный скрининг несахарного диабета (НД) не рекомендуется (В3). Обязательное обследование на наличие центральной формы несахарного диабета (ЦНД) рекомендуется проводить у пациентов после перенесенных нейрохирургических вмешательств, черепно-мозговых травм, субарахноидальных кровоизлияний (В3). На всех этапах обследования следует исключать неадекватность жаждоощущения (С3).
Рекомендуется исключать НД при выявлении персистирующей гипотонической полиурии: выделение более 3 л или более 40 мл на 1 кг массы тела мочи в сутки; осмоляльность мочи менее 300 мОсм/кг или относительная плотность мочи менее 1005 г/л во всех порциях разовой мочи или анализа мочи по Зимницкому (В3). После подтверждения гипотонической полиурии рекомендуется исключение наиболее частых причин нефрогенного несахарного диабета (ННД) (В3). Для подтверждения НД рекомендуется одномоментное измерение осмоляльности мочи и осмоляльности/натрия крови. Гиперосмоляльность крови (более 300 мОсм/кг) и/или гипернатриемия (более 145 ммоль/л) в сочетании с низкой осмоляльностью мочи (менее 300 мОсм/кг) соответствует диагнозу НД (В2). При отсутствии вышеуказанных диагностических маркеров, рекомендуется проведение пробы с сухоядением для исключения первичной полидипсии (ПП) (В2). Для дифференциальной диагностики ЦНД и ННД рекомендуется проведение теста с десмопрессином (В2).
При ЦНД рекомендуется проведение МРТ головного мозга с контрастированием (В3). При ННД рекомендуется исследование функции и структуры почек, исключение электролитно-метаболических нарушений (С3). При ПП рекомендуется консультация врача-психиатра (В3).
Лечение ЦНД рекомендуется проводить синтетическим аналогом вазопрессина – десмопрессином (В1). Выбор фармацевтической формы препарата десмопрессина рекомендуется проводить индивидуально (В2). В связи с невозможностью прогнозирования дозы препарата в начале лечения десмопрессином необходим индивидуальный подбор ее по одному из двух алгоритмов: «средняя доза» и «по потребности» (С4). Рекомендуется обучение пациентов особенностям применения различных препаратов десмопрессина (С4). Для снижения риска передозировки рекомендуется обучение пациентов соблюдению питьевого режима (С4). В случаях сопутствующего нарушения жаждоощущения при ЦНД рекомендуется титрация дозы в условиях стационара под контролем натрия крови, массы тела и/или объема выделенной мочи (С4). При ННД электролитно-метаболической природы рекомендуется проводить их коррекцию. При ННД другой этиологии рекомендуется назначение тиазидных диуретиков и/или нестероидных противовоспалительных препаратов (В2).
Оценку компенсации ЦНД рекомендуется проводить не менее 1 раза в год у пациентов со стабильным течением заболевания (С4). При идиопатической форме ЦНД рекомендуется проведение МРТ головного мозга в динамике через 6 мес, 12 мес и далее ежегодно в течение 5-7 лет после дебюта заболевания (С4).
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: несахарный диабет, ЦНД, полиурия, гипернатриемия, антидиуретический гормон, вазопрессин, десмопрессин.
FEDERAL CLINICAL GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND TREATMENT OF DIABETES INSIPIDUS IN ADULTS
© Ivan I. Dedov1, Galina A. Mel’nichenko1, Ekaterina A. Pigarova1*, Larisa K. Dzeranova1, Liudmila Y. Rozhinskaya1, Elena G. Przhiyalkovskaya1, Zhanna E. Belaya1, Andrey Y. Grigoriev1, Alexander V. Vorontsov1, Alexander S. Lutsenko1, Liudmila I. Astafyeva2
1Endocrinology Research Centre, Moscow, Russia
We do not recommend population screening for diabetes insipidus (DI) (B3). We recommend to perform diagnostic testing for central diabetes insipidus (CDI) in patients who underwent neurosurgery, after skull and brain trauma, subarchnoid hemorrhage (B3). We recommend excluding thirst impairment during all stages of diagnostic assessment (С3).
We recommend excluding DI in cases of persistent hypotonic polyuria: excretion of more than 3 L. or more than 40 mL/kg of urine daily; urine osmolality less than 300 mOsm/kg or urinary specific gravity less than 1004 g/L in all urine samples or during Zimnitsky test (В3). After hypotonic polyuria is confirmed, we recommend excluding of the main causes of nephrogenic diabetes insipidus (NDI) (B3). We recommend simultaneous measurement of urine osmolality and blood osmolality/ sodium level in order to confirm DI. Blood hyperosmolality (more than 300 mOsm/kg) and/or hypernatremia with low urine osmolality (less than 300 mOsm/kg) confirms DI (B2). If testing does not reveal these findings, we recommend performing a fluid deprivation test to exclude primary polydipsia (PP) (B2). Desmopressin test is recommended to distinguish CDI and NDI (B2).
In cases of CDI we recommend to perform head MRI with contrast (B3). In cases of NDI we recommend assessing renal structure and function and possible electrolyte disturbances (C3). In cases of PP we recommend to refer a patient to psychiatrist (B3).
We recommend treating CDI with synthetic vasopressin analogue – desmopressin (B1). We recommend an individual approach in choosing desmopressin dosage form (B2). As the initial dose is difficult to predict when starting desmopressin treatment, we recommend titrating the dosage using two approaches: “the average dose” and “as required” (C4). We recommend educating the patients to ensure knowledge of the features of various desmopressin dosage forms (C4). To decrease the risk of water intoxication, we recommend educating the patients to the water intake regimen adherence (С4). When CDI is accompanied by thirst impairment, we recommend titrating the dose in a clinical setting, with assessment of blood sodium, bodyweight and/or urine volume (C4).