3.1 Хирургическое лечение
3.1.1 Методом выбора в лечении подтипов ПГА с односторонней гиперпродукцией альдостерона (АПА) и (ОНГ) является эндоскопическая адреналэктомия [44][71][72][73][74][75][76][77].
Комментарии: одностороннее эндоскопическое удаление надпочечника нивелирует гипокалиемию и улучшает течение АГ почти у 100 % пациентов с односторонними вариантами ПГА [71][72][73]. Полное излечение АГ (АД <140/90 мм рт. ст. без антигипертензивной терапии) отмечается примерно у 50 % (от 35 до 80 %) пациентов с АПА [72][44], а у 56-77% после операции сохраняется АГ <160/95 мм рт. ст.)[74][75].
В ряде исследований продемонстрировано уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка, нормализация диастолической функции [44], нивелирование альбуминурии через год после адреналэктомии [46][78], что значительно улучшает качество жизни пациентов [56].
Сохранение артериальной гипертензии после хирургического лечения наблюдается при длительном существовании гиперальдостеронизма с резистентной АГ, развитии необратимых сосудистых осложнений и поражения почек на его фоне [56]. Так же, не исключается наличие сопутствующей эссенциальной АГ или симптоматической АГ другой этиологии, особенно у пожилых пациентов [56].
Поскольку при проведении ССВЗК определяется только сторона увеличения синтеза альдостерона, а не точная область гиперпродукции гормона, то органосохраняющая тактика (субтотальная адреналэктомия с сохранением части «неизмененного» надпочечника) может привести к персистирующей послеоперационной АГ [79]. Высокий послеоперационный уровень альдостерона при органосохраняющей тактике выявляется у 10 % пациентов с односторонней АПА, и у 27 % больных с выявленным многоузловым поражением [79].
3.1.2 Дооперационное ведение. Основная цель предоперационной подготовки -нормализация АД (<140/90 мм рт.ст.) и коррекция гипокалиемии, что может потребовать назначения АМР [58][80][81][82].
Комментарии: назначение спиронолактона (код АТХ C03DA01) со стартовой дозировки 12,5 - 25 мг однократно ежедневно, эффективная доза титруется постепенно до максимальной дозы 300 мг в день, обычно эффективна доза 25-50 мг в день. Альтернативой терапии спиронолактона в рамках дооперационной подготовки является назначение эплеренона (код АТХ C03DA04) (25 мг два раза в день). Возможно назначение АМР в сочетании с многокомпонентной гипотензивной терапией [58][80][81][82].
3.1.3 Послеоперационное ведение. В первый послеоперационный день исследуют уровень калия, А и ренина, принимая во внимание, что уровень ренина может еще не измениться [73]. АМР и инфузия калия должны быть отменены [83].
Комментарии: послеоперационная инфузия состоит в основном из изотонических солевых растворов без хлорида калия, за исключением ситуаций с сохраняющейся гипокалиемией (<3,0 ммоль/л) [83][84]. Послеоперационная гиперкалиемия может быть следствием гипоальдостеронизма из-за хронического подавления минералкортикоидной функции контрлатерального надпочечника [83][84]. В редких случаях может требоваться временная терапия флудрокортизоном (кортинеффом) [85]. При уровне калия более 5,2 ммоль/л временно назначается флудрокортизон в дозировке 0,1 мг в сутки, дозу флудрокортизона можно уменьшить в 2 раза, как только уровень калия снизится менее 4,5 ммоль/л, с последующей отменой через 2-4 недели [85]. Сниженный дооперационный уровень СКФ до и после оперативного лечения, а также микроальбуминурия (МАУ) -предикторы развития послеоперационной гиперкалиемии [85].
Нормализация АД или максимальное улучшение течения АГ в типичных случаях наступает через 1-6 месяцев после односторонней адреналэктомии при АПА, но этот период у части больных составляет до 1 года [77].