Динамическое наблюдение.
Параметры динамического наблюдения пациентов с инциденталомами являются предметом постоянных дискуссий. Имеющиеся данные о динамическом наблюдении за пациентами с инциденталомами надпочечников позволяют предположить, что подавляющее большинство опухолей надпочечников, классифицированных как доброкачественные при постановке диагноза, остаются стабильными с течением времени[9][23][32] [114][115][116].
По данным Young. и соавт. при последовательном наблюдении за больными с различными вариантами надпочечниковых опухолей, рост корковой аденомы и ФХЦ составляет 0,5-1,0 см в год, в то время как для АКР характерен быстрый темп роста (> 2 см ежегодно) [8]. Примерно в 4% случаев сообщалось о периодическом уменьшении размеров или даже полном исчезновении новообразования надпочечников, чаще всего ими являлись кисты, гематомы, псевдонадпочечниковые образования [13] [117] [114].
5.1. Проведение динамических визуализирующих исследований пациентам с образованиями менее 4 см и доброкачественным КТ-фенотипом при отсутствии роста более 5 мм за первый год наблюдения не рекомендовано.
Комментарий:
Среди более чем 2300 пациентов, включенных в исследования по критериям отсутствия гормональной активности и низкого злокачественного потенциала, за 2 года наблюдения не было пропущено ни одного случая АКР [9][13]. В результатах мета-анализа Elhassan и соавт. средняя продолжительность наблюдения составила чуть более 4 лет, за данный период лишь в 2,5% случаев инциденталом зафиксирован рост более 1 см [23]. По этой причине проведение повторных радиологических исследований при явной доброкачественности процесса нецелесообразно.
Berland и соавт. в своем обзоре, указывают на отсутствие необходимости в последующем наблюдении, если новообразование надпочечника было квалифицировано как миелолипома или киста, а также подтверждают что отсутствие быстрого роста новообразования надпочечника в течение 1 года или более, делает весьма вероятным доброкачественный диагноз [118].
5.2. При образованиях с неопределённым КТ-фенотипом с целью динамической оценки размеров опухоли (если на основании первичной диагностики было выбрано наблюдение) рекомендовано повторная КТ/МРТ через 3-6 месяцев. Хирургическое лечение показано при увеличении размеров за короткий период наблюдения образования на 20% (или увеличение максимального диаметра более 5 мм).
Комментарий:
Соответственно, для тех опухолей, доброкачественная природа которых не может быть определена с уверенностью при первичном обследовании, рекомендовано повторное обследование с целью раннего распознавания роста образования [4][69].
Отсутствие роста в течение 12 месяцев делает маловероятным наличие злокачественной опухоли, в случае её быстрого прогрессирования рекомендовано оперативное лечение.
Общепринятых критериев роста образования надпочечника не существует. Fassnacht и соавт. предложена адаптация части критериев прогрессирования заболевания из системы RECIST – увеличение суммы наибольших размеров не менее чем на 20 %, абсолютное увеличение размеров не менее чем на 5 мм [119].
5.3. При первичной диагностике, исключившей гормональную гиперсекрецию повторное гормональное исследование не рекомендовано. Повторные исследования гормонов рекомендованы при манифестации новых клинических симптомов, потенциально связанных с гормональной гиперпродукцией, либо если происходит необъяснимая декомпенсация коморбидных патологий (АГ, сахарного диабета 2 типа, ожирения).
Комментарий:
Ранее пятилетний риск возникновения гиперсекреции гормонов у первоначально гормонально-неактивного образования оценивался примерно 0,3%, однако, по данным последних исследований, этот риск снизился до 0,1%. В связи с этим систематические последующие гормональные исследования в данном случае не рекомендованы [9][13].
Представленные результаты систематического анализа с применением мета-анализа, развитие ФАПК без признаков манифестного гиперкортицизма может произойти у 8– 14% пациентов с ГНО. Несмотря на этот факт, ежегодная гормональная оценка сопряжена с высоким риском ложноположительным результатов, в связи с чем, первостепенно рекомендована оценка коморбидных состояний – АГ, СД, ожирения, и, только в случае декомпенсации вышеуказанных состояний, целесообразно повторное гормональное обследование [120] .
5.4. Пациентам с образованием надпочечника и ФАПК бессимптомного течения, или же тем, которым в силу каких-то обстоятельств оперативное лечение не проводилось рекомендован ежегодный мониторинг сопутствующих состояний, потенциально связанных с его гиперсекрецией. На основании полученных данных в динамике может обсуждаться целесообразность хирургического лечения.
Как обсуждалось выше, ФАПК тесно связана с рядом коморбидных состояний таких как АГ остеопороз, СД, ожирение, в генезе которых гиперкортицизм может быть иметь значительное влияние.
Наблюдение пациентов с ФАПК должно включать оценку сопутствующих заболеваний, потенциально связанных с избытком кортизола. При возникновении или ухудшении этих с коморбидных патологий необходимо повторное гормональное обследование с последующим решением о необходимости проведения оперативного лечения [23].