3.1 Терапия препаратами рГР
Отсутствие лечения при идиопатической низкорослости является приемлемой тактикой наблюдения за пациентами, т.к. такая задержка роста не является болезнью, а ее связь с качеством жизни взрослого слабая и недостаточно изучена [42].
Показания к ростстимулирующей терапии рГР
Главная цель лечения - достижение нормального для данной популяции конечного роста. При назначении терапии врач должен представлять пациенту максимально полную информацию об ожидаемых ростовых эффектах, а также оценивать готовность пациента соблюдать назначенное лечение. Желательно, чтобы пациент и его родители были проконсультированы психологом для объективной оценки влияния низкорослости на качество жизни ребенка. Важно разделять реальную оценку качества жизни самим пациентом и качество жизни ребенка в восприятии родителей. Терапия не рекомендуется ребенку, который не беспокоится по поводу своего роста. После начала терапии пациент должен регулярно обследоваться эндокринологом и психологом [1, 28, 41].
• Лечение рГР рекомендовано у детей ниже -2,25 SD (ниже 1 перцентиля).
• Оптимальный возраст для начала терапии от 5 лет до раннего пубертата.
• При начавшемся пубертате можно рассмотреть вопрос о применении аналогов гонадотропин-рилизинг гормона (для торможения пубертата) в сочетании с терапией рГР.
• Сниженный или нормальный уровень ИФР-1 не является показанием или противопоказанием к терапии рГР при идиопатической низкорослости.
Комментарии: В зарубежной литературе опубликованы статьи, показывающие улучшение психологического состояния детей на фоне улучшения ростовых показателей при использовании рГР, однако в настоящее время в России нет исследований, которые оценивают качество жизни ребенка с идиопатической низкорослостью до и после лечения рГР. Данный вопрос, на наш взгляд, требует дальнейшего тщательного изучения [6].
Доза гормона роста
Предполагается, что у большинства детей с идиопатической низкорослостью наряду с частично подавленной собственной спонтанной секрецией СТГ, снижена чувствительность к собственному гормону, и ее можно преодолеть добавлением экзогенного рГР в заместительных дозах [3].
Рекомендуемая стартовая доза рГР для лечения идиопатической низкорослости - 0,033 мг/кг/сут (0,24 мг/кг/неделю). Большие дозы (0,07 мг/кг/сут и выше) приводят к быстрому прогрессированию костного созревания и сводят на нет эффективность терапии [41, 43, 44]. В настоящее время нет достоверных предикторов ростового эффекта при лечении идиопатической низкорослости препаратами рГР [23].
На сегодняшний день не выявлена корреляционная связь ростового эффекта гормона роста с такими параметрами, как SDS роста, исходным уровнем ИФР-1, дозой гормона роста, показателями стимуляционных тестов [42, 45, 46].
При инициации и дальнейшем проведении терапии гормоном роста рекомендуется титрация дозы до достижения высоко-нормального уровня ИФР-1. Целевые значения на фоне лечение рГР должны быть не ниже 0, но не выше 2 SD (формулу вычисления SDS ИФР-1 смотри выше). По сравнению с детьми, получавшими фиксированную дозу гормона роста, у этих пациентов отмечались сходные профиль безопасности и динамика костного возраста, но в тоже время увеличение SDS роста было более значительным [47].
Ответ детей с идиопатической низкорослостью на терапию гормон роста очень сходен с ответом при синдроме Шерешевского-Тернера или внутриутробной задержке роста. Вместе с тем индивидуальный ответ сильно варьирует у разных пациентов вплоть до отсутствия ростового эффекта, о чем пациент и его родители должны быть информированы до начала лечения [2].
Прибавка к конечному росту составляет в среднем + 7-8 см (на дозе 0,05 мг/кг/сут) и + 3-4 см (на дозе 0,033 мг/кг/сут). Финальный рост детей с идиопатической низкорослостью, получавших лечение гормоном роста, составляет -1,77 SDS, среди не получавших данное лечение - 2,34 SDS [48].
Критерии эффективности терапии.
Наилучшими критериями эффективности терапии являются изменение SDS роста и A SDS роста. Кроме того, оценивается изменение скорости роста (в см/год и SD скорости роста). Абсолютную прибавку роста (в см) как критерий не учитывают, так как она зависит от возраста.
Терапию считают эффективной при:
• A SDS роста > 0,3-0,5 через год терапии,
• увеличении скорости роста более, чем на 3 см/год,
• SDS скорости роста > +1.
Плохой ростовой ответ может быть следствием либо плохой комплаентности, либо нечувствительности к гормону роста, а также некорректных условий хранения препарата или техники введения. Необходимо рассмотреть вопрос о титрации дозы рекомбинантного гормона роста до достижения высоко-нормального уровня SDS ИФР-1 (от 0 до +2 SD) [47]. При превышении значений SDS ИФР-1 уровня +2 SD, рекомендуется снижение дозы рГР. При хорошем ростовом ответе, рекомендовано продолжать лечение рГР в той же дозе.
Продолжительность терапии
Лечение может продолжаться до закрытия зон роста, т.е. снижения скорости роста до значений менее 2 см/год, и/или достижения костного возраста значения 16 и более лет у мальчиков и 14 и более лет у девочек.
Терапию гормоном роста можно прекращать при достижении роста выше -2 SD. Лечение можно остановить и раньше, в случае если ребенок или его родители удовлетворены достигнутым ростом или не желают продолжать терапию по другим причинам. Врач может рекомендовать прекращение лечения, если при высоких уровнях SDS ИФР-1 (более +2 SD), ростовой эффект от лечения остается неудовлетворительным [15, 41].