3.1 Консервативное лечение
Цель лечения соматропином (рекомбинантным гормоном роста):
- достижение ускоренных темпов роста в первые годы лечения и их нормализация в последующем;
- обеспечение вступления в пубертат с нормальным линейным ростом;
- достижение конечного роста в пределах или выше генетически прогнозируемого;
- нормализация психоэмоционального состояния и обеспечение удовлетворительного качества жизни;
- нормализация состава тела;
- повышение минеральной плотности костной ткани;
- снижение факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Соматропин назначается после исключения активных злокачественных новообразований, тяжелых соматических и психических заболеваний. При наличии других тропных недостаточностей - после их компенсации.
До начала назначения соматропина противоопухолевая терапия должна быть завершена. Отсутствие роста внутричерепной опухоли или ее рецидива в течение 6-12 месяцев до начала лечения соматропином (доброкачественная опухоль) или 24 месяцев (злокачественная опухоль) должно быть документировано. Решение о начале заместительной терапии соматропином у детей с приобретенным ГП принимается совместно онкологом, нейрохирургом, эндокринологом, пациентом и его родителями/законными представителями.
Дети после операций по поводу опухолей мозга, получающие соматропин, должны наблюдаться эндокринологом совместно с онкологом/нейрохирургом.
Противопоказания к назначению соматропина:
- закрытые зоны роста (справедливо для педиатрической дозы);
- активные злокачественные новообразования;
- прогрессирующий рост интракраниальных опухолей;
- гиперчувствительность к составляющим препарата или растворителя.
Дозирование соматропина
Заместительная доза соматропина при СТГ-дефиците у детей и подростков составляет 0,025-0,033 мг/кг/сут [64-72]. Соматропин вводится в соответствии с инструкцией по применению конкретного препарата, регулярно, подкожно в плечи и бедра (переднебоковая поверхность) с обязательным их чередованием.
При тотальной соматотропной недостаточности, особенно у детей младшего возраста, терапию соматропином начинают с более низких доз: 25-50% от заместительной, постепенно увеличивая ее в течение 3-6 месяцев до оптимальной.
У детей, имеющих дефицит роста при вступлении в пубертат, возможно увеличение дозы до 0,045-0,05 мг/кг/сут [73].
При сохраняющемся СТГ-дефиците после достижения конечного роста лечение соматропином возобновляют в метаболической дозе, рекомендованной для взрослых пациентов с ГП (0,0033—0,005 мг/кг/сут)
Побочные эффекты
Многолетний отечественный и зарубежный опыт по изучению побочных эффектов применения соматропина у детей с дефицитом СТГ показал безопасность данного лечения [71, 74-76]. Выраженные побочные эффекты на фоне терапии соматропином у детей очень редки [71, 77]. Они включают отеки, артралгию, доброкачественную внутричерепную гипертензию [78-79], препубертатную гинекомастию, сколиоз и эпифизеолиз головки бедренной кости [80-81]. Как правило, побочные явления наблюдаются через 2 недели после начала терапии соматропином.
При развитии побочных доза соматропина должна быть уменьшена (на 30-50%) либо лечение временно отменено (зависит от выраженности клинической картины) до полного исчезновения нежелательных симптомов.
При отеке зрительного нерва лечение временно прекращают до полной нормализации картины глазного дна.
Если терапия была временно прекращена, лечение возобновляют в меньших дозах (50% от исходной) с постепенным (в течение 1-3 месяцев) возвращением к оптимальной.
Терапия соматропином не увеличивает онко-риски у детей, не имеющих дополнительных факторов онко-риска; может обладать легким или отсутствующим эффектом на увеличение частоты или ускорение развития вторичных опухолей у пациентов, ранее лечившихся по поводу рака, особенно в случаях применения краниального облучения [75, 77, 82-88].
Сроки прекращения терапии Соматропином в ростовой педиатрической дозе [64-67, 73]:
Ростстимулирующую терапия соматропином в ростовой педиатрической дозе прекращают при:
- закрытии эпифизарных зон роста: достижение костного возраста 14-15 лет у девочек и 16-17 лет у мальчиков;
- достижении околоконечного роста (снижение скорости роста менее 2 см/год на фоне лечения соматропином).
Ростстимулирующая терапия соматропином прекращается в более ранние сроки при:
- достижении генетически прогнозируемого роста, но не выше 170 см у девочек, 180 см у мальчиков;
- желании пациента и его родителей/законных представителей, удовлетворенных достигнутым результатом конечного роста.
Лечение сопутствующих тропных недостаточностей
При наличии гипопитуитаризма необходимо замещение соответствующих тропных функций гипофиза. Заместительная терапия включает:
Левотироксин при вторичном гипотиреозе (пожизненно), критерий компенсации: нормальный уровень свободного Т4 в крови;
Гидрокортизон (кортеф) при вторичном гипокортицизме (пожизненно), критерии компенсации: общее самочувствие, нормальное АД;
Половые стероиды при гипогонадизме (до возраста андро- или менопаузы), критерии компенсации: нормальный для соответствующего возраста и пола уровень эстрадиола/тестостерона в крови.
Комментарии: заместительная терапия гипогонадизма начинается по шдостижении костного возраста 12 лет у девочек и 14 лет у мальчиков. При наличии мутаций генов, ассоциированных с развитием множественного дефицита гормонов гипофиза (PROP1, HESX1; LHX3 и др.) в случае достижения подростком (мальчики старше 12 лет, девочки старше 11 лет) линейного роста, соответствующего перцентильной кривой средне-родительского роста, возможна индукция пубертата малыми дозами половых стероидов независимо от костного возраста.
Уровень убедительности рекомендаций С. Уровень достоверности доказательств 4.
Десмопрессин при несахарном диабете (пожизненно), критерии компенсации: нормальный суточный диурез, нормальная относительная плотность мочи.