Выявление осложнений гиперпродукции кортизола и их коррекция
Нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия) - статины, фибраты.
Артериальная гипертензия - комбинированная гипотензивная терапия, возможно применение ai-адреноблокаторов при резистентной гипертензии.
Нарушение углеводного обмена - сахароснижающие препараты, в том числе инсулинотерапия, согласно рекомендациям по лечению сахарного диабета.
Гипокалиемия: поскольку внутривенное введение калия увеличивает риск гиперкалиемии и может вызвать боль и флебит, внутривенное введение калия должно быть зарезервировано для пациентов с тяжелой гипокалиемией, гипокалиемическими изменениями на ЭКГ или физическими признаками или симптомами гипокалиемии, или для тех, кто не переносит пероральную форму. Возможна быстрая коррекция пероральным приемом калия; наиболее быстрые результаты, вероятно, лучше всего достигаются при сочетании перорального (например, от 20 до 40 ммоль) и внутривенного введения [149]. При внутривенном введении калия стандартное введение составляет от 20 до 40 ммоль калия на 1 л физиологического раствора. Коррекция, как правило, не должна превышать 20 ммоль в час, хотя более высокие скорости с использованием центральных венозных катетеров были успешными в экстренных ситуациях. Непрерывный мониторинг сердца показан, если скорость превышает 10 ммоль в час. У детей дозировка составляет от 0,5 до 1,0 ммоль на л на кг в течение одного часа (максимум 40 ммоль) [150].
Не следует назначать калий в растворах, содержащих декстрозу, поскольку секреция инсулина, стимулированная декстрозой, может усугубить гипокалиемию. Для профилактики гипокалиемии у пациентов со стойкими потерями, как при продолжающейся диуретической терапии или гиперальдостеронизме, обычно достаточно 20 ммоль в день.
Оправданно начинать внутривенную терапию препаратами калия при снижении уровня калия в сыворотке крови до 2,5 ммоль/л.
Низкотравматические переломы на фоне стероидного остеопороза: при длительном течении заболевания (более 3-х месяцев) и высоком кортизоле в вечерней крови (более 700 нмоль/л) и суточной моче (более 2000 нмоль/сут), а также при боли в спине, снижении роста более чем на 4 см за жизнь или на 2 см при регулярном медицинском контроле пациентам показана боковая рентгенография позвоночника с IV грудного позвонка до V поясничного (Th4-L5). При наличии низкотравматичных переломов или при их высоком риске (длительность течения заболевания и высокая активность гиперкортицизма) рекомендуется назначение препаратов для лечения стероидного остеопороза с целью предупреждения низкотравматичных переломов [151,152]. До начала лечения обязательна компенсация дефицита витамина D. Всем пациентам могут быть рекомендованы препараты витамина D в связи с ускорением его метаболизма.
Лечение депрессии и других аффективных расстройств у психиатра.
Инфекционные осложнения - комбинированная антибактериальная терапия.
Нарушения системы свертывания (гиперкоагуляция, кровотечения).
Исключение язвенного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): при выявлении эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и лечении ингибиторами протонной помпы следует помнить о несовместимости этих препаратов с блокатором стероидогенеза - кетоконазолом. Кетоконазол не всасывается при одновременном назначении с препаратами, снижающими кислотность ЖКТ.
Болезнь Иценко-Кушинга и беременность
Поскольку при избыточной секреции кортизола наблюдается высокая распространенность ановуляции, то вероятность наступления беременности и тем более родов при ЭГ достаточно низкая, однако полностью не исключена - беременность возможна либо на начальных стадиях заболевания, либо после достижения ремиссии. В случае, если беременность наступила у женщины с ЭГ в анамнезе, риск рецидива достигает 50% [1]. Lindsay и соавт. [153] описали 136 случаев беременности на фоне ЭГ любой этиологии, при этом чаще беременность наступала при наличии кортизол-продуцирующей опухоли надпочечника, в то время как пациентки с БИК составили только 33% описанных случаев. Согласно данным литературы, беременность при БИК сопряжена с такими осложнениями, как спонтанный аборт, внутриутробная задержка роста плода, преждевременные роды (более 50% случаев), перинатальная смерть (до 25% случаев) [154,155]. Некоторые эксперты считают, что высокая летальность плода обусловлена развитием надпочечниковой недостаточности у новорожденного из-за гиперкортицизма у матери [156]. По мнению других исследователей, кортизол разрушается при прохождении плацентарного барьера, и высокая летальность плода обусловлена плацентарной недостаточностью и системными осложнениями, связанными с гиперкортицизмом [155,157]. Осложнения гиперкортицизма могут усугубляться во время беременности. Беременность у пациенток с БИК часто протекает с тяжелой артериальной гипертензией, гипергликемией, преэклампсией и эклампсией, оппортунистическими инфекциями, плохим заживлением ран, низкотравматичными переломами на фоне стероидного остеопороза, тяжелой миопатией [154]. В Российской Федерации был проведен анализ данных 22 женщин в возрасте 18-36 лет, с установленным в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ за период 2005-2016 гг. ЭГ, у которых беременность была ассоциирована с БИК. Среди женщин, у которых дебют БИК состоялся в гестационный и послеродовый период, осложнения в родах зарегистрированы у 4 из 9 человек. В результате лечения в 100% случаев удалось добиться ремиссии, в то время как у женщин, имевших до беременности БИК, осложнения в родах наблюдались у 13 из 13 пациенток, и ремиссии удалось добиться в 69%. После родов отмечено ухудшение течения БИК у 18 из 22 пациенток. Рецидивы наблюдались в 50% среди 8 пациенток. На момент исследования возраст рожденных детей (n=22) составил от 1 года до 10 лет. Среди детей до 70% практически здоровы. Зарегистрированные результаты значимо не отличаются от популяции [158].