Комментарии: Эффекты амиодарона на функциональные тесты ЩЖ
Влияние Ам на ЩЖ обусловлено как наличием в составе его молекулы большого количества йода, так и специфическим эффектами его молекулы. У больных, получающих Ам, обычно обнаруживают изменения в уровне гормонов ЩЖ и тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). Выделяют ранние (в течение первых трех месяцев лечения Ам) и хронические (при лечении более 3-х месяцев) эффекты Ам.
Эффекты, связанные с поступлением йода в ЩЖ
В ответ на поступление с Ам избыточного количества йода ЩЖ блокирует его органификацию (так называемый острый эффект Вольфа - Чайкова, (Wolff - Chaikoff effect); продукция тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) снижается, а уровень ТТГ повышается [19]. В дальнейшем происходит адаптация ЩЖ, которая заключается в торможении транспорта йода и ускользании от эффекта Вольфа-Чайкова: интратиреоидная концентрация йода падает ниже порога ингибирования, что позволяет восстановить органификацию йода. В результате этого происходит нормализация сывороточной концентрации Т4 и ТТГ [20].
Эффекты, обусловленные, собственно, амиодароном
Ам и его основной метаболит ДЭАм оказывают существенное влияние на дейодиназы (Д1 и Д2), ответственные за метаболизм тиреоидных гормонов. Торможение Ам активности Д1 в тканях (главным образом, в печени) и Д2 в передней доле гипофиза приводит к уменьшению сывороточной и питуитарной концентрации Т3, увеличению реверсивного Т3 (гТ3), что, в свою очередь, вызывает увеличение секреции Т4 и ТТГ [21]. Следует заметить, что для Ам этот эффект описан только in vitro; полагают, что in vivo торможение активности дейодиназ осуществляет ДЭАм [7,21]. Ам также способен блокировать поступление Т4 в печень и уменьшать таким образом его метаболизм.
Считается, что ранние эффекты Ам, основным из которых является небольшое повышение ТТГ, обусловлены преимущественно реакцией ЩЖ на поступление в нее больших количеств йода. Изменения тиреоидных гормонов во время длительного лечения вызваны действием собственно Ам. Длительный прием Ам сопровождается незначительным повышением общего Т4 (oT4), свободного Т4 (св.Т4), и реверсивного T3 (rT3). Сывороточная концентрация общего Т3 (оТ3) и свободного Т3 (св.ТЗ) снижается, оставаясь на уровне нижней границы нормы. Что касается ТТГ, то его концентрация обычно остается в пределах нормальных значений, имея тенденцию к снижению при большой длительности лечения и/или большой суммарной дозе Ам [22]. Результаты тестов, оценивающих функцию щитовидной железы, у лиц с эутиреозом, получающих Ам, представлены в таблице 1.
Таблица 1*. Результаты тестов, оценивающих функцию щитовидной железы, у лиц с эутиреозом, получающих амиодарон
| Гормон | Кратковременные эффекты амиодарона (3 мес и меньше) | Эффекты, связанные с длительной терапией амиодароном |
| Т4 (общий и свободный) | Повышен | слегка повышен или на верхней границе нормы |
| Т3 (общий и свободный) | Снижен | слегка снижен или на нижней границе нормы |
| РеверсивныйТЗ | Повышен | Повышен |
| ТТГ | повышен | Норма |
ТТГ тиреотропный гормон, Т3 - трийодтиронин, Т4 - тироксин,
*адаптировано из Bartalena LA, et al. 2018 European Thyroid Association (ETA) Guidelines for the Management of Amiodarone-Associated Thyroid Dysfunction. Eur Thyroid J 2018;7:55-66
Амиодарон является одним из самых часто назначаемых лекарственных препаратов для длительного лечения нарушений сердечного ритма [76]. Дисфункция ЩЖ, нечастый, но значимый побочный эффект, развивающийся при лечении Ам [22]. Таким образом, функцию ЩЖ следует оценивать до начала терапии и на всем ее протяжении лечения Ам [77].
До начала лечения амиодароном рекомендуется определение ТТГ. Оценка атТПО позволяет оценить риск развития гипотиреоза. Если ТТГ выше нормы, следует исключить первичный гипотиреоз. При подтверждении гипотиреоза лечение последнего проводят согласно существующим стандартам. Ам может быть назначен больному, получающему заместительную терапию тироксином. Если ТТГ оказался ниже нормы, больному следует исключить тиреотоксикоз, который (в том числе, субклинический) может быть причиной нарушений сердечного ритма.
Больным с нормальными значениями ТТГ может быть назначена терапия Ам без промедления. После инициации терапии Ам, если нет клинического подозрения на нарушение функции ЩЖ, то ТТГ (при необходимости, св.Т4, св.Т3) повторно оценивают не раньше, чем через 3 месяца, затем каждые 6 месяцев [76,78,79].
Известно, что АиТ может развиться не только на фоне терапии Ам, но и в течение длительного времени (18 месяцев и больше) после отмены Ам [11]. Таким образом, при появлении симптомов тиреотоксикоза у больного, ранее получавшего Ам, следует оценить функцию ЩЖ и при подтверждении тиреотоксикоза расценивать его как АиТ и проводить диагностику и лечение согласно существующим рекомендациям.