Что такое амиодарон?
Амиодарон - это антиаритмический препарат, который применяют при лечении нарушений ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца и/или нарушениями функции левого желудочка.
Как амиодарон влияет на щитовидную железу?
Влияние амиодарона на щитовидную железу обусловлено наличием в составе его молекулы большого количества йода. У больных, получающих амиодарон, обычно обнаруживают изменения в уровне гормонов ЩЖ и тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). В ответ на поступление с амиодароном избыточного количества йода щитовидная железа блокирует его органификацию (так называемый острый эффект Вольфа - Чайкова, (Wolff - Chaikoff effect); продукция тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) снижается, а уровень ТТГ повышается. В дальнейшем происходит адаптация щитовидной железы, которая заключается в торможении транспорта йода и ускользании от эффекта Вольфа-Чайкова: интратиреоидная концентрация йода падает ниже порога ингибирования, что позволяет восстановить органификацию йода. В результате этого происходит нормализация концентрации Т4 и ТТГ в сыворотке крови.
У некоторых пациентов на фоне приема амиодарона могут развиваться амиодарон-индуцированные нарушения функции щитовидной железы: амиодарон-индуцированный гипотиреоз - снижение функции щитовидной железы, развившеесяся на фоне приема амиодарона и амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз - избыток гормонов щитовидной железы, развившийся на фоне приема амиодарона.
Как проявляется амиодарон-индуцированный гипотиреоз?
Симптомы амиодарон-индуцированного гипотиреоза аналогичны таковым при гипотиреозе, развившемся по любой другой причине. Наблюдаются слабость, повышенная утомляемость, снижение переносимости физических нагрузок, нарастание одышки, сухость кожи, усиленное выпадение волос и ломкость ногтей, запоры, появляются или усиливаются отёки.
Как проявляется амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз?
Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз проявляется симптомами, характерными для тиреотоксикоза, вызванного любой другой причиной. Однако, следует учитывать, что на фоне приёма амиодарона такие симптомы, как дрожание рук и потливость, могут отсутствовать. Чаще других симптомов, особенно у лиц старшего возраста, обнаруживают снижение массы тела. Типичным для амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза также считают ухудшение течения прежде стабильной сердечно-сосудистой патологии, в частности, увеличение частоты приступов мерцательной аритмии, появление новых нарушений ритма, также могут нарасти проявления сердечной недостаточности. У больных, получающих варфарин, при развитии амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза может снизиться потребность, что приводит к уменьшения дозы этого препарата.
Как устанавливают диагноз амиодарон-индуцированного гипотиреоза?
Диагноз манифестного амиодарон-индуцированного гипотиреоза подтверждается высоким уровнем ТТГ (обычно выше 10 мМЕ/Л) и низкими значениями свободногоТ4. Диагноз субклинического амиодарон-индуцированного гипотиреоза устанавливают, если ТТГ выше нормы, а свободный Т4 в пределах нормальных значений.
Как устанавливают диагноз амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза?
Диагноз манифестного амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза подтверждают сниженным уровнем ТТГ и высокими значениями сывороточной концентрации свободногоТ4 и/или св.ободного Т3. Субклинический амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз устанавливают в случаях, когда уровень ТТГ снижен, а уровни св.Т4 и св.Т3 в сыворотке крови в пределах нормальных значений.
Как лечат амиодарон-индуцированный гипотиреоз?
Амиодарон-индуцированный гипотиреоз не требует обязательной отмены амиодарона. Лечение тироксином рекомендуется всем больным с манифестным амиодарон -индуцированным гипотиреозом. Назначается заместительная терапия тироксином (препаратом гормона щитовидной железы). Контроль терапии осуществляется по уровню ТТГ, в некоторых случаях также требуется оценка уровня свободного Т4. Пациентам с субклиническим гипотиреозом тироксин не назначают(за исключением отдельных категорий больных), но, в связи с возможным прогрессированием субклинического гипотиреоза в манифестный, этим следует оценивать функцию ШЖ каждые 4-6 месяцев.
Как долго нужно принимать препарат для заместительной терапии?
В случае прекращения терапии амиодароном тироксин может быть отменен или его доза уменьшена, в связи с тем, что у 50% больных после отмены амиодарона восстанавливается эутиреоз в течение последующих 2-3 мес.
Как лечат амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз?
Если амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз развился вследствие избыточной продукции гормонов клетками щитовидной железы (амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа), больным показано назначение антитиреоидных препаратов (тиреостатиков). Если амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз развился вследствие деструкции щитовидной железы под влиянием большого количества йода и токсического эффекта амодарона и его метаболита на её клетки (амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа), лечение начинают с глюкокортикоидов (преднизолон). Комбинацию антитиреоидных препаратов и глюкокортикоидов используют при смешанном варианте АиТ.. Больным амиодарон-индуцированный тиреотоксикозом с прогрессирующим ухудшением течения сердечно-сосудистой патологии, которые не отвечают на медикаментозную терапию, а также больным с побочными эффектами на фоне медикаментозной терапии, рекомендуется выполнение хирургической операции - удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия) в максимально короткие сроки.
В каких случаях надо определять уровень ТТГ, Т4свободного и Т3 свободного на фоне приема амиодарона?
Уровни ТТГ и титр антител к тиреопероксидазе (титр атТПО) оценивают до начала терапии амиодароном. Если нет клинического подозрения на нарушение функции ЩЖ, то ТТГ (при необходимости, св.Т4, св.ТЗ) повторно оценивают не раньше, чем через 3 месяца от начала лечения, затем каждые 6 месяцев. Дополнительно оценку уровней ТТГ, Т4свободного и ТЗсободного выполняют при появлении жалоб и симптомов, которые могут быть обусловлены амиодарон-индуцированным гипотиреозом (см. раздел «Как проявляется амиодарон-индуцированный гипотиреоз?») или амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом (см раздел «Как проявляется амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз?»).