| ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА | ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ | НАЧАЛО НАБЛЮД ЕНИЯ | ОКОНЧАН
ИЕ НАБЛЮДЕ НИЯ | ПРИМЕЧАН ИЕ |
| Пациент соблюдает режим питания, режим двигательной активности | да/нет да/нет | да/нет да/нет | Проведен ы беседы: - питании да/нет
- режиме да/нет
|
| Осложнения заболевания (указать, какие именно): | да/нет да/нет да/нет да/нет | да/нет да/нет да/нет да/нет | |
- Лекарствен ные осложнения
| Наименование препарата, их вызвавшего Проявления
Дата проявления Дата купирования | |
| ИСХОД: · | |
| Продолжения профилактики: |