3.1 Консервативное лечение
Необходимым и достаточным показанием к лечению является наличие гипогонадизма. Целью лечения является облегчение симптомов гипогонадизма путем восстановления сывороточных уровней тестостерона до нормальных физиологических значений. Выбор метода лечения определяется формой заболевания, факторами риска и репродуктивными планами пациента. Пациент должен быть полностью информирован о предполагаемой пользе лечения и побочных эффектах каждого метода лечения [28].
В случаях обратимого гипогонадизма, например, у мужчин с декомпенсацией углеводного обмена, терапия тестостероном не рекомендуется, так как физиологическое восстановление уровня тестостерона возможно при лечении основного заболевания [29].
Комментарии: В литературе не представлены исследования, демонстрирующие конкретный уровень гликированного гемоглобина, при котором необходимо сначала приступить к коррекции углеводного обмена, и только при достижении целевого уровня этого показателя оценивать андрогенный статус мужчины и при необходимости проводить лечение гипогонадизма.
По мнению авторов рекомендаций, у пациента с СД и гипогонадизмом (за исключением случаев гипергонадотропного гипогонадизма) при уровне гликированного гемоглобина более 8% рекомендуется сначала достичь нормализации углеводного обмена и индивидуализированных целевых значений гликемии, а далее провести повторную диагностику гипогонадизма. Выбор данного уровня гликированного гемоглобина обусловлен тем, что при представленных показателях происходит развитие и прогрессирование большинства осложнений СД [3,17,22].
При невозможности добиться целевых показателей терапии основного заболевания рекомендуется назначение короткодействующего препарата тестостерона (трансдермальный тестостерон в виде геля). В таких случаях андрогенная терапия проводится с подбором индивидуальной дозы тестостерона, что позволяет сохранить циркадный физиологический ритм секреции тестостерона, а также минимизировать риски подавления гонадотропной функции гипофиза и сперматогенеза [28,30,31].
Комментарии: Поскольку при экзогенном введении тестостерона возможно подавление сперматогенеза путем отрицательной обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-гонады, при репродуктивной реабилитации пациента (мужском бесплодии) следует рассматривать возможность терапии гонадотропинами (препараты хорионического гонадотропина человека, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов) или антиэстрогенами, а также использование методов вспомогательных репродуктивных технологий [28, 32].
Коррекцию дозы препаратов гонадотропинов или антиэстрогенов рекомендуется проводить индивидуально [28,30,31].
Комментарии: Информации о терапевтических и неблагоприятных эффектах долгосрочной терапии гонадотропинами или антиэстрогенами в настоящее время недостаточно, и этот вид лечения не рекомендуется для постоянного использования [28,30,31].
В случаях необратимого гипогонадизма, когда нет необходимости в сохранении репродуктивной функции, рекомендуется тестостерон-заместительная терапия пациентам (ТЗТ), которая является безопасной и эффективной [33, 34].
Существующие препараты отличаются по пути введения и фармакокинетическим особенностям, решение о выборе конкретного препарата должно приниматься врачом и пациентом совместно [35, 36]. На начальном этапе лечения рекомендуется отдать предпочтение препаратам короткого действия над препаратами длительного действия, особенно у пациентов с факторами риска. Это позволит при необходимости прекратить лечение, если возникнут любые нежелательные явления, которые могут развиться во время терапии [36].
Комментарии: Из препаратов тестостерона используются:
- Тестостерон капсулы. Применение: внутрь 2-6 капсул через каждые 6 часов. Время оценки уровня тестостерона: в любое время. Преимущества: всасывается через лимфатическую систему. Недостатки: вариабельность уровня тестостерона, необходимость приема нескольких доз в течение дня с жирной пищей.
- Смесь эфиров тестостерона**. Применение: в/м, каждые 2-4 недели. Время оценки уровня тестостерона: через 2-4 недели с момента инъекции. Преимущества: средняя продолжительность действия. Недостатки: вариабельность уровня тестостерона, описаны супрафизиологические пики тестостерона в первые дни после инъекции, пациентов с СД существует потенциальный риск развития местных инфекционных осложнений при инъекциях масляных растворов.
- Тестостерон раствор для внутримышечного введения. Применение: в/м, каждые 10-14 недель. Время оценки уровня тестостерона: через 10-14 недель с момента инъекции. Преимущества: редкие инъекции, равновесная концентрация тестостерона после 3-5 инъекций. Недостатки: препарат длительного действия, нельзя быстро отменить, описаны супрафизиологические пики тестостерона в течение 1-2 недель после инъекции, у пациентов с СД существует потенциальный риск развития местных инфекционных осложнений при инъекциях масляных растворов.
- Трансдермальный тестостерон в виде геля. Применение: ежедневно накожно. Время оценки уровня тестостерона: через 2-4 часа с момента нанесения геля. Преимущества: равновесная концентрация тестостерона без колебаний, можно быстро отменить. Недостатки: раздражение кожи в месте применения, потенциальный риск воздействия тестостерона на половых партнерш или детей, находящихся в тесном контакте.
Данных об определении оптимального сывороточного уровня тестостерона на фоне заместительной терапии в настоящее время недостаточно. На фоне лечения сывороточный уровень тестостерона рекомендуется восстанавливать до средненормальных значений, этого обычно достаточно для нивелирования различных проявлений андрогенного дефицита. Следует избегать супрафизиологических значений тестостерона в крови, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией [1, 2].
Мужчинам, имеющим в анамнезе рак грудной и/или предстательной железы, терапия препаратами тестостерона противопоказана и не рекомендуется [37-39].
Комментарии: Взаимосвязь между терапией тестостероном и развитием рака грудной железы не подтверждена достоверными доказательствами [40]. Терапия тестостероном также не повышает риск развития рака предстательной железы [41]. В настоящее время отсутствуют доказательства того, что экзогенно вводимый тестостерон увеличивает риск доброкачественной гиперплазии простаты, либо способствует ухудшению симптомов нижних мочевых путей [42].
Пациенты с серьезной застойной сердечной недостаточностью (класс III-IV по NYHA) относятся к группе риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, поэтому терапия препаратами тестостерона этим пациентам не рекомендуется до момента разрешения застойной сердечной недостаточности [43, 44].
При развитии гипергемоглобинемии с уровнем гемоглобина >180 г/л и/или гематокрита >54% терапия препаратами тестостерона противопоказана и не рекомендуется [44, 45].