Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Приложение А3. Связанные документы

Приложение А3-1. Практические аспекты применения иАПФ у пациентов ХСНнФВ

Противопоказания к назначению:

  • ангионевротический отек в анамнезе;
  • сухой кашель;
  • ранее выявленный двусторонний стеноз почечных артерий;
  • беременность.

Применение с осторожностью/под контролем специалиста-кардиолога:

  • значимая гиперкалиемия (К +> 5,0 ммоль / л);
  • значимые нарушения функции почек (уровень креатинина > 221 мкмоль/л или > 2,5 мг /дл);
  • симптоматическая или выраженная бессимптомная артериальная гипотензия.

Лекарственные взаимодействия, требующие особого внимания:

  • калийсберегающие диуретики;
  • альдостерона антагонисты (спиронолактон**, эплеренон);
  • терапия антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА);
  • НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты).
  • сульфометоксазол+триметоприм,
  • заменители поваренной соли с высоким содержанием калия

Алгоритм назначения иАПФ:

  • начало терапии иАПФ рекомендовано при уровне систолического АД не менее 85мм рт.ст;
  • начинать с низких доз, в случае склонности пациента к гипотонии стартовая доза может быть уменьшена в 2 раза;
  • титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели;
  • всегда стремиться к достижению целевой дозы, или, если это невозможно, максимально переносимой дозы;
  • назначение даже минимальных доз иАПФ всегда лучше, чем их отсутствие;
  • контроль уровня АД и биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, K+) через 1 -2 недели после начала и через 1 - 2 недели после окончательного титрования дозы;
  • при исходно сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/час и у пожилых пациентов доза иАПФ может быть снижена относительно максимально рекомендованной;
  • необходимо информировать пациентов о целях рекомендованной терапии, возможных побочных эффектах, что может повысить приверженность пациента к проводимой терапии.

Вероятные проблемы и варианты их решения:

Бессимптомная гипотония:

  • Обычно не требует изменений в терапии.

Симптоматическая гипотония:

  • при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД следует пересмотреть необходимость в применении органических нитратов и других вазодилататоров; сместить прием иАПФ на вечерние часы;
  • при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;
  • если и эти меры не решают проблемы – обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

Кашель:

  • кашель может быть не только побочным эффектом применения иАПФ, но и является симптомом ХСН, может быть связан с курением, другими заболеваниями легких, в том числе раком легких;
  • кашель также является симптомом отека легких (особенно впервые возникший, усиливающийся за достаточно короткий промежуток времени);
  • если вы уверены, что кашель связан именно с назначением ингибитора АПФ (кашель прекращается при отмене иАПФ и возвращается вновь при возобновлении терапии), необходимо оценить его интенсивность. При редком кашле - терапия может быть продолжена. В остальных случаях иАПФ должен быть заменен на АРА.

Ухудшение функции почек:

  • после начала терапии иАПФ возможно повышение уровня мочевины, креатинина и К+ крови, однако, если эти изменения не значимые и бессимптомные - нет необходимости вносить изменения в терапию;
  • после начала терапии иАПФ допустимо увеличение уровня креатинина на 50% выше исходных значений, или до 226 мкмоль/л (3,0мг/дЛ) или снижения СКФ до 25 мл/ мин/1,73м2;
  • так же допустимо увеличение калия до уровня ≤ 5,5 ммоль/л;
  • если после начала терапии иАПФ наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови - необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВП), калийсберегающие диуретики; перевести пациента на прием иАПФ с двойным путем выведения (печень-почки) - фозиноприл, спираприл, рамиприл; уменьшить дозу иАПФ в 2 раза; только после этого рассмотреть вопрос о снижении дозы/отмене альдостерона антагонистов (консультация специалиста-кардиолога);
  • повторное биохимическое исследование крови необходимо провести в течение 1-2 недель;
  • при увеличении концентрации калия > 5.5 ммоль/л, креатинина более чем на 100 % или до уровня 310 мкмоль/л (3,5мг/дЛ) или снижения СКФ <20 мл/мин/1,73м2, следует прекратить прием иАПФ и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог).

Необходим тщательный контроль биохимических показателей крови до их нормализации.

Для продолжения работы требуется Регистрация
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Приложение А3. Связанные документы
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу