Таблица 1. Алгоритм оценки состояния пациента при подозрении на брадикардию и нарушения проводимости
Таблица 2. Острое медикаментозное лечение брадикардии при симптомной ДСУ и АВБ
Атропин** | Внутривенно Начало 0,5–1 мг Повторное введение каждые 3–5 мин до максимальной дозы 3 мг |
Адрено- и допамин-стимуляторы #Допамин** | Внутривенно 5–20 мкг/кг/мин Начало с 5 мкг/кг/мин и увеличение на 5 мкг/кг/мин каждые 2 мин |
Таблица 3. Алгоритм действий при острой брадикардии
Таблица 4. Алгоритм принятия решения при рефлекторном синкопе
Таблица 5. Единый Код ЭКС*** – номенклатура NBG-NASPE/BPEG (2001 г.)
Таблица 6. Рекомендации по выбору модели ЭКС*** согласно определенным показаниям электрокардиостимуляции
Алгоритм наблюдения за пациентами с имплантированными ЭКС***:
- Первое программирование ЭКС*** – интраоперационно.
- Повторное программирование ЭКС*** – перед выпиской пациента из стационара (при необходимости раньше).
- Через 3–4 месяца после имплантации ЭКС*** пациент должен быть осмотрен в кабинете программирования.
- Поддерживающий период наблюдения пациента при отсутствии нарушений работы ЭКС*** проводится через 3–4 месяца после имплантации с периодичностью последующих осмотров 1 раз в 6–12 месяцев.
- Период интенсивного наблюдения пациента – по достижении времени рекомендуемой замены ЭКС***.
Алгоритмы программирования пациентов с имплантированными ЭКС***:
- Первое программирование ЭКС*** осуществляется специалистами, непосредственно принимающими участие в процедуре имплантации ЭКС***.
- Интраоперационно: внесение данных пациента, клинических показаний к имплантации, референтных и серийных номеров имплантируемых электродов, измерение порогов стимуляции предсердного и/или желудочкового электродов, амплитуды предсердной и/или желудочковой эндограммы, сопротивления (импеданса) и полярности электродов. Устанавливаются базовые параметры стимуляции: режимы (AAI(R), VVI(R), DDD(R) или другие применительно к конкретной клинической ситуации.
- Частота базового и максимального ритма электрокардиостимуляции, длительность детектируемой и стимулированной АВ-задержки, чувствительность по предсердному и/или желудочковому электродам. Данные тестов и параметры первичного программирования заносятся в протокол операции. Повторное программирование ЭКС*** осуществляется перед выпиской пациента из стационара (при необходимости раньше) специалистами кабинета программирования ЭКС***.
- Проводится подробное информирование пациента об имплантированном ему устройстве, характере его работы, правилах безопасности.
- На руки необходимо выдать заполненный паспорт ЭКС***.
- Назначается срок повторного осмотра.
Через 3–4 месяца после имплантации ЭКС*** пациент должен быть осмотрен в кабинете программирования.
- Во время посещения проводится регистрация ЭКГ в 12 отведениях и контроль всех параметров кардиостимулятора по протоколу.
Период интенсивного наблюдения пациента:
- По достижении времени рекомендуемой замены ЭКС***.
- В течение 3-х месяцев данного периода должна быть выполнена реимплантация ЭКС***.
- При невозможности быстрой замены ЭКС*** осмотр осуществляется не реже чем 1 раз в месяц – проводится оценка эффективности стимуляции.
- При достижении периода экстренной замены батареи заменить ЭКС*** немедленно.
Протокол программирования ЭКС:
- Клиническая оценка состояния пациента (жалобы, субъективная оценка пациентом самочувствия, качества жизни, переносимости физических нагрузок; наличие таких симптомов, как обмороки, слабость, одышка, отеки, головокружения и т.д.). Сравнение клинической картины в динамике относительно предыдущего визита.
- Оценка данных диагностических исследований, проведенных в период после предыдущего визита (ЭКГ, холтеровское мониторирование, нагрузочные тесты, эхокардиография, рентгенография, данные программирования ИЭУ, выполненного в других медицинских учреждениях, и т.д.):
- Регистрация поверхностной ЭКГ (оценка эффективности стимуляции/детекции и нарушения работы ЭКС***).
- Оценка клинического состояния пациента на момент осмотра и сравнение со статусом до имплантации (уточнение субъективного состояния и предъявляемых жалоб, толерантность к физическим нагрузкам).
- Внешний осмотр ложа ЭКС*** (состояние кожных покровов в области ЭКС***, исключение синдрома вертуна).
- Регистрация эндограммы с имплантированных электродов, аннотированной эндограммы или ЭКГ (маркер-канала) при наличии подобных функций в ЭКС.
- Оценка сопротивления электродов.
- Оценка порогов стимуляции по активным электродам.
- Оценка порога чувствительности по электродам.
- Проба с отключением ЭКС или временным переводом на минимальную частоту электростимуляции 30 имп/мин для оценки времени восстановления спонтанного ритма, его вида, устойчивости и частоты, наличия желудочковых аритмий, симптоматики и степени зависимости пациента от ЭКС.
- Проведение магнитного теста, прогнозирование времени истощения батареи, определение сроков замены ЭКС***.
- Программирование основных параметров кардиостимуляции:
- режим стимуляции (VVI(R), DDI(R), DDD® и др.
- базовая частота стимуляции;
- максимальная частота стимуляции;
- длительность детектируемой и стимулированной предсердно-желудочковых задержек;
- функция автозахвата (autocapture);
- полярность электродов;
- амплитуда импульса, длительность импульса и порог чувствительности для предсердного и/или желудочкового электрода.
- Программирование расширенных параметров кардиостимуляции (для DDI(R), DDD(R)):
- активация алгоритма «поиск собственного проведения»;
- активация алгоритма «поиск положительного/отрицательного гистерезиса»;
- активация алгоритма автоматического переключения режима стимуляции;
- включение желудочкового периода безопасности;
- включение алгоритмов предупреждения и купирования пейсмейкерной тахикардии (PVC options, PMT options).
- Программирование функции частотной адаптации (в зависимости от доступности в ЭКС; по показаниям):
- частотно-адаптивная предсердно-желудочковая задержка (rateresponsive AV/PV delay);
- активация сенсора.
- Оценка стабильности контакта электродов с миокардом и корпусом ЭКС*** (респираторный тест, изменение положения тела, надавливание на область корпуса ЭКС*** и др.).
- Диагностика и устранение нарушений работы ЭКС*** (низкая/высокая чувствительность, низкий/высокий порог стимуляции, миопотенциальное ингибирование, перекрестная детекция (crosstalk, far-field), ЭКС***– опосредованные тахикардии, стимуляция скелетных мышц и диафрагмы и др.).
- Оценка эффективности проводимой медикаментозной терапии, при необходимости – ее коррекция.
- Оценка сопутствующих аритмий и при необходимости – определение показаний к возможному оперативному лечению.
- При необходимости – экстренная госпитализация в палату интенсивной терапии, рекомендации о плановой госпитализации в кардиологический стационар или консультациях соответствующих специалистов.
- Введение результатов обследования и программирования ЭКС в компьютерную базу данных.
- Подробное информирование пациента и родственников о медицинском состоянии его организма, работе имплантированной системы, произведенных изменениях программируемых параметров и терапии, правилах поведения.
- Выдача справки о результатах визита, проведенных обследований и диагностических тестов, программированных параметрах работы.