Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно- правовых документов:
- Федеральный закон Российской Федерации от 18.06.01 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»;
- Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
- Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза (Приказ Минздрава России от №109 от 21.03.2003)
- Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания (Приказ Минздрава России от 29.12.2014 № 951)
- Приказ Минздрава Российской Федерации от 21.03.2014 г. № 125н «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»;
- Методическое руководство «Скрининговое обследование детей и подростков с целью выявления туберкулезной инфекции». М.-2018., - 48с. ISBN978-5-9907438-7-8
- Номенклатура специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование (Приказ Минздрава России от 07.10.2015 №700н)
- Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом (Приказ Минздрава России №932-н от 15.11.2012)
- Правила организации деятельности санатория для лечения туберкулеза всех форм (Приказ Минздрава России №932-н от 15.11.2012)
- Профилактика туберкулеза (Постановление Главного санитарного врача от 22.10.2013 г. № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13)
- Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза (Приказ МЗ РФ от 13 марта 2019 г. N 127н)
- Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 31 октября 2018 г. N 684н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-фтизиатр"
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2017 г. N 124н "Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза"
Режимы химиотерапии
Режим химиотерапии – это комбинация противотуберкулезных и антибактериальных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения. Режим химиотерапии определяется на основании лекарственной чувствительности МБТ, выделенных из патологического материала, или данными анамнеза при их отсутствии.
В лечении туберкулеза используется пять режимов химиотерапии (таблица 13). Выбор режима осуществляется с учетом спектра лекарственной устойчивости выделенного возбудителя у пациента, либо предполагаемой лекарственной устойчивости (контакт с больным МЛУ/ШЛУ-ТБ).
Режимы химиотерапии:
I и III - при лекарственной чувствительности МБТ,
II - при монорезистентности МБТ к Н или полирезистентности, но не МЛУ,
IV - при МЛУ МБТ с лекарственной чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов (или из контакта с больным МЛУ-ТБ),
V - при ШЛУ МБТ (МЛУ + лекарственной устойчивостью к препаратам группы фторхинолонов, или из контакта с больным ШЛУ-ТБ).
Таблица 13
Режимы химиотерапии пациентов с туберкулезом
| режим | Фазы |
| Интенсивной терапии | Продолжения терапии |
| I | 2-3 H R/Rb Z E [S] | 4* H R/Rpt
4*H R E
5** H R E
12 H R/Rb/Rpt
12 H R/Rb E [Z]
6 H R/Rb E [Z] |
| II | 3 R/Rb E Z Lfx/Sfx/Mfx [Pto/Eto] [Km/Am/Cm] 6 R E Z Lfx**** | 6 R Z Lfx /Sfx/Mfx [E] [Pto/Eto]
9 R/Rb Z E [Lfx/Sfx/Mfx] [Pto/Eto]
3-6 R E Z**** |
| III | 2-3 H R/Rb Z E | 4* H R/Rpt 5** H R Z/E
9 H R/Rb E [Z]
6 H R/Rb/Rpt E [Z] |
| IV | 4-8 Lfx/Mfx/Sfx Bq*** Lzd Cs/Trd Pto/Eto [Km/Am/Cm] [Z] [E] [PAS] [Tpp] | 5-18 Lfx/Mfx/Sfx Cs/Trd Pto/Eto PAS
[E] [Z] [Lzd] |
| V | 8 Bq*** Lzd Lfx/Mfx/Sfx Cs/Trd Am/K/Cm Z [E] [Pto/Eto] [PAS] [AmxImp/Mp] [Tpp***] | 12-18 Lzd Mfx/Lfx Cs/Trd Z [PAS]
[E] [Pto/Eto] [Amx Imp / Mp] |
Примечания: по жизненным показаниям препараты могут назначаться независимо от возраста пациента (ограничения указаны в инструкции по применению препарата) при условии согласия родителей ребенка/законного представителя.
Знак «/» означает «или», например, «Km/Am» означает «Km или Am».
Если препарат помещен в «[ ]», то это означает, что им можно заменить любой из указанных выше препаратов при невозможности их применения.
Цифра перед буквенными сокращениями указывает на количество месяцев продолжительности фазы лечения.
*При туберкулезе органов дыхания для впервые выявленных больных.
**При туберкулезе органов дыхания для случаев после прерванного лечения, рецидива или категории прочие случаи повторного лечения (за исключением после неудачи).
***Bq и Tpp назначаются на 6 месяцев.
**** При сохраненной чувствительности МБТ к пиразинамиду** и этамбутолу** при ограниченных процессах по решению ВК
Сокращения: H – изониазид**, R – рифампицин**, Rb – #рифабутин**, Rpt- рифапентин, Z – пиразинамид**, E – этамбутол**, S – стрептомицин**, Km – канамицин**, Am – #амикацин**, Pto – протионамид**, Еto – этионамид**, Cm – #капреомицин, Lfx –#левофлоксацин**, Mfx – #моксифлоксацин**, Sfx – #спарфлоксацин**, Cs – циклосерин**, Trd – теризидон**, PAS – аминосалициловая кислота**, Bq – #бедаквилин**, Lzd- #линезолид**, Amx – #амоксициллин** + #клавулановая кислота**, Imp - #имипенем+циластатин**, Mp – #меропенем**, Tрр – тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат**.
Кратность применения и суточные дозы препаратов (таблица 14).
Противотуберкулезные и антибактериальные препараты назначают с учетом массы тела и коррекцией дозировок по мере ее увеличения. Суточные дозы ПТП – изониазида**, рифампицина**, #рифабутина**, рифапентина, этамбутола**, канамицина**, #амикацина, #капреомицина**,#левофлоксацина**, #моксифлоксацина**, – назначаются в один прием, что создает высокий пик концентрации препаратов в сыворотке крови. Суточная доза пиразинамида** может делиться на три приема при плохой переносимости препарата, однако, однократный прием является предпочтительным. Суточные дозы протионамида**, этионамида**, циклосерина**, теризидона**, аминосалициловой кислоты** и препаратов третьего ряда могут делиться на два-три приема в зависимости от индивидуальной переносимости препаратов, на амбулаторном лечении предпочтительным является однократный прием всей суточной дозы.