| Симптомы | ВХБ | Острая жировая печень беременных | HELLP-синдром, преэклампсия | Острый вирусный гепатит |
| Срок беременности | 2-3 триместр | 3 триместр | 2-3 триместр | после родов любой срок |
| Наследственная отягощенность | Часто | Нет | Редко | Нет |
| Наличие преэклампсии | Нет | 50% | 50% | Нет |
| Клинические проявления | - Кожный зуд
- Экскориации
- Желтуха
- Редко геморрагический синдром
| - Тошнота
- Рвота
- Боль в животе (50% в эпи- гастрии)
- Слабость
- Отсутствие аппетита
- Желтуха
- Признаки энцефалопатии
| - Боль в животе (в эпигастрии, правом подреберье)
- Тошнота
- Рвота
- Слабость
- Головная боль
- Желтуха
- Зрительные нарушения
- Возможно признаки отека головного мозга
| - Слабость
- Лихорадка
- Боль в суставах
- Интоксикация
- Желтуха
- Признаки энцефалопатии
- Геморрагический синдром
|
| Данные УЗИ органов брюшной полости | Норма | Жировая инфильтрация | Подкапсульные гематомы печени | Норма, снижение эхогенности ткани печени |
| Лабораторные признаки Кумбс- отрицательной гемолитической анемии (снижение уровня гемоглобина, шизоцитоз, повышенный уровень ЛДГ, отрицательные пробы Кумбса) | Нет | Нет | Да | Нет |
| Тромбоцитопения | Нет | Нет | Да | Может быть |
| Повышение уровня желчных кислот в крови | Всегда | Нет | Нет | Может быть |
| Синдром цитолиза (повышение уровня АЛТ, АСТ) | Может быть разной степени выраженности | Может быть разной степени выраженности | Может быть разной степени выраженности | Всегда более 10N |
| Другие биохимические изменения при синдроме холестаза (повышение уровня ГТП, ЩФ, общего билирубина) | Может быть | Может быть | Может быть | Может быть |
| Острая печеночная недостаточность | Нет | Редко | Да | Может быть |
| Полиорганные нарушения | Нет | Может быть | Может быть | Может быть |
| Маркеры вирусных гепатитов | Отрицательные | Отрицательные | Отрицательные | Положительные (HBsAg, anti-HBcore IgM, anti-HCV, anti- HAV IgM, anti-HEV IgM |
| Материнская смертность (%) | 0 | 7-18 | 1-25 | 10-20 |
| Перинатальная смертность (%) | 0,4-1,4 | 9-23 | 11 | 0,5 - 4 |
| Рецидив при последующих беременностях (%) | 45-70 | 20-70 | 4-19 | Нет |
| № | Описание методов и подходов |
| Критерии диагноза |
| 1 | Критериями диагноза ВХБ является наличие кожного зуда, повышение уровня общих желчных кислот в сыворотки крови (часто в сочетании с увеличением АЛТ), при отсутствии других причин повреждения печени. Диагноз считается подтвержденным после нормализации печеночных проб в послеродовом периоде. |
| 2 | В случаях раннего или атипичного дебюта ВХБ необходимо проводить дифференциальную диагностику с преэклампсией, HELLP-синдромом, острым жировым гепатозом, острым вирусным гепатитом. |
| Физикальное обследование |
| 1 | Рекомендован ежедневный самоподсчет количества и характера шевелений плода. |
| Лабораторная диагностика |
| 1 | Специфичным изменением в лабораторных исследованиях является повышение уровня общих желчных кислот в сыворотки крови ≥10 мкмоль/л. Синдром цитолиза от минимально выраженного до значительного (повышение уровня АСТ, АЛТ, гипербилирубинемия) может сочетаться с ВХБ. Повышение уровня щелочной фосфатазы считается неинформативным и неспецифичным (УУР-С, УДД-4). |
| 2 | При лечении ВХБ необходим еженедельный контроль биохимических параметров (желчные кислоты, АЛТ, АСТ, билирубин) и состояния плода по тестам функциональной диагностики. |
| 3 | Рекомендовано определение протромбинового времени. |
| 4 | Женщинам, перенесшим ВХБ, показано биохимическое исследование через 10 дней после родов. При физиологическом течении беременности уровень печеночных трансаминаз может повышаться в течение первых 10 дней послеродового периода. |
| Инструментальная диагностика/Мониторинг |
| 1 | Необходим контроль за состоянием плода с помощью допплерометрии (с 24 недель) и/или КТГ (с 30 недель) минимум 2 раза в неделю. |
| 2 | В родах показан непрерывный интранатальный мониторинг. |
| Лечение |
| 1 | Препаратом первой линии для лечения ВХБ следует считать УДХК в дозе 10-20 мг/кг в сутки. |
| 2 | В качестве дополнительных методов лечения может применяться S-адеметионина (SAM) в суточной дозе 400-800 мг |
| 3 | Учитывая повышенный риск преждевременных родов, в случае раннего развития ВХБ и его тяжелого течения, показана профилактика РДС плода в сроках 26 - 34 недели беременности. |
| 4 | Грудное вскармливание при ВХБ не противопоказано за исключением периода приема УДХК. |
| Родоразрешение |
| 1 | Досрочное родоразрешение (до 37 недель) показано в случае тяжелого течения ВХБ с нарастанием интенсивности зуда, желтухи и содержания желчных кислот, при нарушении состояния плода. Женщины должны быть проинформированы о повышенном риске перинатальной заболеваемости при раннем вмешательстве (после 37 + 0 недель беременности). |
| 2 | При положительном эффекте от проводимой терапии (уменьшение интенсивности и купировании кожного зуда, снижение или отсутствие нарастания уровня желчных кислот) родоразрешение рекомендовано в 37-38 недель беременности. |
| 3 | Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути. Индукция родов не противопоказана. |
| 4 | Кесарево сечение - по акушерским показаниям. |
| 5 | Роды следует проводить в стационаре 3 уровня в связи с высоким риском геморрагических и гипоксических осложнений у новорожденных. |
| Прогнозы/Исходы |
| 1 | Ни один из антенатальных тестов не может быть рекомендован как специфичный по прогнозированию антенатальной гибели плода. |
| 2 | Наибольшую опасность ВХБ представляет для плода и связан с повышением частоты антенатальной гибели, преждевременных родов, гипоксии и асфиксии плода. |
| 3 | Риск неблагоприятных перинатальных исходов значимо увеличивается при развитии ВХБ до 33 недель и/или при уровне общего количества желчных кислот ≥ 40 мкмоль/л. Следует информировать женщину о необходимости подсчета частоты шевелений плода. Этот метод является надежным индикатором состояния плода. |
| 4 | Неблагоприятный исход не может прогнозироваться биохимическими тестами. |
| 5 | В стационарных условиях вероятность антенатальной гибели плода при ВХБ более низкая по сравнению с домашними условиями. |
| 6 | Антенатальная гибель плода, как правило, внезапная. При ВХБ нет признаков плацентарной недостаточности, задержки роста плода и специфических УЗ-допплерометрических изменений. |