Актуальные инструкции по применению лекарственных препаратов расположены на официальном сайте Минздрава России http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx (http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx).
Принципы лечения и профилактики дефицита/недостаточности витамина D у пациентов с гипопаратиреозом соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях «ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D У ВЗРОСЛЫХ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА» (Коллектив авторов: Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е., Дзеранова Л.К., Каронова Т.Л., Ильин А.В., Мельниченко Г.А., Дедов И.И.) doi: 10.1185/03007995.2013.766162, https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy- pomoshchi/D%2019042014.pdf).
Использование ПТГ (1-34) (#Терипаратид**) для лечения гипопаратиреоза
ПТГ (1-34) (#Терипаратид**) не зарегистрирован в качестве лекарственного средства для лечения гипопаратиреоза как в странах Европы и США, так и в России, однако используется для лечения тяжелого, некомпенсируемого на стандартной терапии, гипопаратиреоза как у взрослых, так и у детей в рамках научных исследований.
Эффективность и безопасность использования терапии ПТГ (1-34) для лечения гипопаратиреоза продемонстрировано в открытом рандомизированном исследовании, продолжительностью 3 года (n=27, возраст 18-70 лет). Пациенты с хроническим гипопаратиреозом были рандомизированы на 2 группы: получающие стандартную терапию (средняя доза кальцитриола** 0.91±0.2 мкг/сут) и терапию ПТГ (1-34) 2 раза в сутки (средняя доза 37±2.6 мкг/сут (0.5 мкг/кг)). По истечении 3-летнего периода исследования в обеих группах была достигнута компенсация гипопаратиреоза, на фоне лечения ПТГ (1-34) отмечено также снижение выраженности гиперкальциурии. Таким образом, терапия ПТГ (1-34) показала свою эффективность и безопасность при лечении гипопаратиреоза [133].
Преимущество использования терапии ПТГ (1-34) в режиме двукратных инъекций в течение суток по сравнению с однократной инъекцией продемонстрировано в другом рандомизированном исследовании (n=17, возраст 19-64 года). Все участники достигли компенсации заболевания (поддержание целевого уровня кальция сыворотки крови), однако при использовании двукратного режима дозирования этого удалось достичь на меньших суточных дозах препарата – ПТГ (1-34) 46±32 мкг/сут по сравнению с ПТГ (1-34) 97±60 мкг/сут соответственно (P < 0.001) [134].
Другое рандомизированное исследование также показало преимущество использования двукратной инъекции ПТГ (1-34) в течение суток по сравнению с однократной инъекции у пациентов с гипопаратиреозом (n=14, возраст 4-17 лет). Длительность исследования составила 28 недель. По итогам установлено, что на фоне двукратной инъекции ПТГ (1-34) в течение суток удается достичь и поддержать целевые показатели кальция в течение суток, а также уменьшить вариабельность суточного профиля кальциемии, с использованием меньшей суточной дозы препарата по сравнению с режимом в 1 инъекцию ПТГ (1-34) в сутки (доза препарата при режиме дважды в сутки 25±15 мкг/сут; при однократной инъекции - 58 ± 28 мкг/сут; P < 0.001) [135].
В настоящее время максимальный период терапии ПТГ (1-34) у детей с нехирургическими формами гипопаратиреоза составляет 6,9±3.1 года (1,5; 10), в средней дозе 0,75±0,15 мкг/кг/ сут. На фоне лечения отмечается значимое снижение потребности в кальции и препаратах витамина D, положительная динамика маркеров костной резорбции [136].
Использование гидрохлоротиазида**, хлорталидона для коррекции гиперкальциурии
Рекомендация по использованию гидрохлоротиазида** и хлорталидона у пациентов с гипопаратиреозом основана на результатах исследований, демонстрирующих снижение уровня экскреции кальция на фоне их применения.
Эффективность тиазидов (гидрохлоротиазид**) в качестве препаратов, снижающих суточную экскрецию кальция в моче и риски развития кальцификация почек доказаны в нескольких рандомизированных клинических исследованиях, на основании которых выполнен метаанализ (n=571) (P < 0,0001) [113].
В исследовании Santos F. и соавт. при использовании гидрохлоротиазида** в дозе 1-2 мг/кг/ сут у пациентов с хроническим гипопаратиреозом снижение суточной экскреции кальция и кальций/креатининового соотношения наблюдалось с 3,2±0,8 мг/кг/сут и 0,19±0,04 до 1,3±0,6 мг/кг/сут и 0,05±0,02 соответственно. Таким образом, применение гидрохлоротиазида** позволяет снизить суточную экскрецию кальция с мочой у данной когорты пациентов [128].
Показано, что использование хлорталидона у пациентов с гипопаратиреозом также приводит к снижению экскреции кальция. В исследовании Porter R.H. и соавт. было получено, что на фоне приема хлорталидона снижение суточной экскреции кальция составило со 179 до 88 мг/сут (P < 0,001), при этом средний уровень кальция крови достиг референсного диапазона (с 8,2 мг/дл до 9,3, P < 0,05) (n=7, продолжительность исследования – 25 месяцев) [116].
Использование кальцитриола** для профилактики послеоперационной гипокальциемии
По данным метаанализа (Аlhefdhi А. и соавт, 2013 г.), включающего в себя 9 рандомизированных контролируемых исследований с включением суммарно 2 285 пациентов, использование препаратов кальция в минимальной дозе 3 г/сут в сочетании с кальцитриолом** в дозе 1 мкг/сут у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на шее и имеющих повышенных риск развития послеоперационной гипокальциемии, является необходимым для ее профилактики. Данное лечение рекомендовано к назначению в раннем послеоперационном периоде в течение 2 недель с обязательной оценкой фосфорно-кальциевого обмена и решением вопроса о коррекции терапии по завершении этого срока [148].